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过敏性紫癜肾炎医师查房记录

过敏性紫癜肾炎青年男性，双下肢皮肤紫癜伴关节痛3周，尿检异常5天[实习医师汇报病历]患者男性，14岁，因“双下肢皮肤紫癜伴关节痛3周，尿检异常5天”入院。3周前上呼吸道感染后出现双下肢伴双侧踝关节持续性隐痛。5天前查尿常规：蛋白（++），潜血（++），尿红细胞形态：多形性。查体：血压110/70mmHg，心率80次/分，双肾区无叩击痛，双下肢皮肤散在分布暗红色紫癜，稍高出皮面，压之不褪色，对称分布，双踝关节轻压痛，局部无红肿。入院初步诊断：过敏性紫癜，过敏性紫癜肾炎。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？答：（1）诊断　过敏性紫癜，过敏性紫癜肾炎。（2）诊断依据①过敏...

2024-02-15 267.41KB 4 页 999+ 99 5墨点
骨髓增生异常综合征医师查房记录

骨髓增生异常综合征老年女性，面色苍白、乏力2个月余，加重1周[实习医师汇报病历]患者女性，65岁，农民，因“面色苍白、乏力2个月余，加重1周”入院。患者于2个多月前出现乏力、面色苍白、食欲缺乏，不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气。于当地医院口服中药（具体用药及使用方法均不详），效果欠佳。之后上述症状持续存在，呈进行性加重并逐渐出现活动后心悸、气短，休息后略有改善。曾就诊于当地医院，行血细胞分析检查发现，血红蛋白50g/L，给予输注成分血、补充造血原料叶酸和维生素B 12 及铁剂治疗，效果不明显。多次复查血红蛋白小于50g/L。近1周来，乏力、气促明显加重。为进一步诊断与治疗，入住我科。自发病来，精神欠...

2024-02-15 19.96KB 5 页 999+ 99 5墨点
功能性消化不良医师查房记录

功能性消化不良中年女性，反复上腹部不适、嗳气2年，加重伴失眠半个月[实习医师汇报病历]患者女性，56岁，因“反复上腹部不适、嗳气2年，加重伴失眠半个月”入院。入院前于外院门诊行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，腹部B超示肝胆胰脾肾未见异常。查体：发育正常，营养中等，心肺无异常，全腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，无异常包块，移动性浊音阴性。既往无慢性病史。入院初步诊断：功能性消化不良？主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：功能性消化不良。诊断为功能性消化不良的依据是什么？鉴别诊断是什么？答：（1）诊断依据①中年女性。②主诉反复上腹部不适、嗳气2年，加重伴失眠半个月。③既往无特殊慢...

2024-02-15 15.65KB 2 页 999+ 99 5墨点
高血压性心脏病医师查房记录

高血压性心脏病，慢性心功能不全老年男性，反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月[实习医师汇报病历]患者，男性，75岁，因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”入院。查体：慢性病容，血压140/80mmHg，颈静脉充盈，心率110次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿啰音，双下肢中度水肿。患者高血压病史20年，平时血压控制欠佳，服药情况下150～160/80～100mmHg。吸烟史三十余年，已戒4年余。外院心脏B超示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数（EF）为38%。心电图提示窦性心律，左心室高电压...

2024-02-15 625.04KB 5 页 999+ 99 5墨点
干燥综合征医师查房记录

干燥综合征中年女性，反复口干、眼干、乏力3年[实习医师汇报病历]患者女性，48岁，因“反复口干、眼干、乏力3年”入院。查体：结膜充血，舌干裂，多发龋齿，双侧腮腺肿大，双锁骨上窝、腋窝均可及数枚蚕豆大小淋巴结，质软活动可，无压痛，无融合，局部皮肤无红肿、破溃。外院查角膜染色（+），自身抗体：抗SSA、抗SSB（+）。既往无其他结缔组织病史。入院诊断：干燥综合征。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：原发性干燥综合征。诊断为原发性干燥综合征的依据是什么？鉴别诊断是什么？答：（1）诊断依据　中年女性，慢性病程，起病隐匿。主要症状表现为反复口干、眼干持续大于3个月。查体可见结膜充血、舌干...

2024-02-15 401.03KB 4 页 999+ 99 5墨点
肝性脑病医师查房记录

肝性脑病中年男性，酒精性肝硬化十余年，睡眠障碍5天，意识行为异常3天[实习医师汇报病历]患者男性，48岁，因“酒精性肝硬化十余年，睡眠障碍5天，意识行为异常3天”入院。5天前开始出现夜间睡眠不佳，昼眠夜醒，情绪紧张，脾气暴躁易怒，自行口服“地西泮（安定）”；3天前开始嗜睡，经常自言自语，与之对话常言不对题，步行不稳，摔倒2次；2天前起处于昏睡状态，但呼之能应，偶清醒时胡言乱语；今晨起患者无法唤醒，救护车送至我院急诊。患者既往酒精性肝硬化史十余年，3个月前出现“腹水”，口服“氢氯噻嗪”利尿治疗，未经复查；1周前劳累后出现发热、鼻塞，自行服用“消炎药”。入院时查体：浅昏迷状，大声呼喊及强刺激可睁眼...

2024-02-15 18.85KB 4 页 999+ 99 5墨点
肺炎医师查房记录

肺炎青年男性，反复发热伴咳嗽、咳痰1周[实习医师汇报病历]患者男性，32岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰1周”入院。入院前外院急诊血常规提示WBC13.6×10 9 /L，N%78%。胸部X线片（图1-7）示右下肺斑片状影。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。外院给予“头孢替安”等抗感染、退热等治疗后体温稍有下降，仍有反复咳嗽、咳痰。入院初步诊断：社区获得性肺炎（右下）。图1-7　胸部X线片（外院）主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：社区获得性肺炎（右下，PSI32分）。诊断为肺炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？答：（1）诊断依据①青年男性。②主诉是反复发热伴咳嗽、咳痰1周。③查...

2024-02-15 363.22KB 6 页 999+ 99 5墨点
肺疾病医师查房记录

肺疾病（COPD），肺源性心脏病（肺心病）老年男性，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年，加重伴双下肢水肿半个月慢性阻塞性[实习医师汇报病历]患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年，加重伴双下肢水肿半个月”入院。患者30年前开始出现受凉后咳嗽，咳白色泡沫痰，晨起咳痰明显，每逢秋冬季节加重，每年累计发作时间超过3个月，10年前开始出现气促，活动时加重，休息可缓解，近2～3年自觉症状发作频繁，无咯血、胸痛。半个月前无明显诱因上述症状加重，咳黄色脓痰，气促明显，双下肢水肿，并伴有乏力、心悸、腹胀。查体：神志清楚，半卧位，双侧球结膜轻度充血水肿，唇发绀，颈静脉轻度怒张，桶状胸，...

2024-02-15 124.54KB 4 页 999+ 99 5墨点
非小细胞肺癌医师查房记录

非小细胞肺癌老年男性，反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1个月[实习医师汇报病历]患者男性，68岁，因“反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1个月”入院。入院前于外院门诊行胸部X线片示右上肺一类圆形阴影，大小约4.0cm×3.0cm，周围毛刺状。查体：消瘦，神倦，左右锁骨上均可触及1～2个约0.9cm×0.8cm肿大淋巴结，质地硬，活动性差，表面欠光滑，边界欠清；无明显压痛。患者吸烟40年，每天20～30支。入院初步诊断：左上肺占位性病变（性质待定）。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：肺癌（右上，周围型，T2bN3Mx，PS0分）。诊断为非小细胞肺癌的依据是什么？鉴别诊断是...

2024-02-15 367.54KB 5 页 999+ 99 5墨点
房室传导阻滞医师查房记录

房室传导阻滞中年女性，反复头晕1周[实习医师汇报病历]患者女性，51岁，因“反复头晕1周”入院。既往有高血压病史，口服卡托普利25mg，1次/日，血压控制可。1周前开始无明显诱因出现头晕，无胸痛、气促、黑矇和意识丧失，无感觉和活动障碍。当地医院就诊，听诊示心动过缓，心电图示窦性心动过速Ⅱ度房室传导阻滞、间歇性左束支传导阻滞（完全性或不完全性）。为进一步诊治来我院门诊。查心电图（图2-4）示窦性心律、Ⅱ度房室传导阻滞（大部分呈2∶1房室传导）、间歇性完全性左束支传导阻滞。入院诊断：Ⅱ度房室传导阻滞。图2-4　心电图示房室传导阻滞主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？答：...

2024-02-15 417.81KB 3 页 999+ 99 5墨点
反流性食管炎医师查房记录

反流性食管炎老年女性，反复胸痛1个月，加重伴反酸、烧心1周[实习医师汇报病历]患者女性，73岁，因“反复胸痛1个月，加重伴反酸、烧心1周”入院。入院前1个月无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，夜间为主，持续约20min，程度不重，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热，无吞咽困难，无恶心、呕吐。1周前症状加重，胸痛持续时间延长至30min左右；伴有反酸、胸骨后烧灼感，偶有胸闷，平卧位明显加重，坐位稍缓解；曾于外院行心电图检查提示“窦性心律、T波改变”，拟“心绞痛”予扩张冠状动脉、营养心肌等治疗，症状无明显好转。查体：肥胖体型，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率87次/分，律齐，未及病理性杂...

2024-02-15 313.03KB 4 页 999+ 99 5墨点
多发性骨髓瘤医师查房记录

多发性骨髓瘤老年男性，腰背痛5个月余，头晕、乏力伴泡沫尿3个月余腰痛加重1周[实习医师汇报病历]患者男性，61岁，因“腰背痛5个月余，头晕、乏力伴泡沫尿3月余，腰痛加重1周”入院。患者于5个月前搬桌子后出现腰背部疼痛，曾去外院骨科门诊，给予“塞来昔布（西乐葆）”口服后疼痛缓解，时重时轻。3个月前出现头晕、乏力，进行性加重，并发现小便泡沫增多，无发热、咳嗽、关节酸痛、尿路不适症状。近1周腰痛明显加重。查体：轻度贫血貌，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛（±），肝脾肋下未及，腰椎压痛，两下肢无水肿。血常规示Hb92g/L，WBC4.5×10 9 /L，N%63%，L%37%，PLT150...

2024-02-15 879.8KB 8 页 999+ 99 5墨点
垂体瘤医师查房记录

垂体瘤中年女性，闭经、溢乳、视力减退1年余[实习医师汇报病历]患者女性，38岁，因“闭经、溢乳、视力减退1年”入院。患者于1年前无明显诱因开始出现闭经、双侧乳腺触摸性泌乳，无腹胀、腹痛，无颜面水肿、痤疮，无多饮、多尿，于外院妇产科就诊查双侧附件和子宫B超未见明显异常，给予雌孕激素序贯治疗后上述症状无明显好转，逐渐开始出现双侧视力减退，无头痛、头晕，无恶心、呕吐；自发病以来，患者大、小便正常，精神、睡眠可，无体重改变。查体：体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏70次/分，血压115/70mmHg。意识清楚，体型中等，左侧视力0.7，右侧视力0.8，双侧视野正常，双侧乳腺触摸性溢乳，无压痛，未及肿...

2024-02-15 399.42KB 4 页 999+ 99 5墨点
病态窦房结综合征医师查房记录

病态窦房结综合征老年男性，反复心悸10年，加重伴头晕2周[实习医师汇报病历]患者男性，64岁，因“反复心悸10年，加重伴头晕2周”入院。既往有高血压病史，口服氨氯地平5mg，1次/日，血压控制稳定。10年前开始无明显诱因出现心悸不适，未重视和就诊。近2周来心悸较前加重，伴有头晕，无黑矇和意识丧失，头晕时自测心率最低31次/分，外院心电图示窦性心动过缓，42次/分。为进一步诊治来我院。入院诊断：病态窦房结综合征。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？答：（1）诊断　窦性心动过缓（病态窦房结综合征？）（2）诊断依据　反复心悸10年，加重伴有头晕，心率低于50次/分，心电图...

2024-02-15 15.76KB 2 页 999+ 99 5墨点
IgA肾病医师查房记录

IgA肾病中年男性，尿中泡沫增多3个月，双下肢水肿2个月[实习医师汇报病历]患者男性，45岁，因“尿中泡沫增多3个月，双下肢水肿2个月”入院。患者无发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无少尿，无光过敏及口干、眼干，水肿反复出现，自服中草药1个月余（具体不详）。入院前检查“尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++），红细胞230/μl；24h尿蛋白定量2.9g；双肾、输尿管、膀胱B超未见异常。”既往高血压病史二十余年，无肝炎、结核及药物过敏史。入院初步诊断：慢性肾炎综合征。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：慢性肾炎综合征，IgA肾病。诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？答：（1）诊...

2024-02-15 361.12KB 4 页 999+ 99 5墨点
COPD急性加重期医师查房记录

COPD急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天[实习医师汇报病历]患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天”入院。此次因“淋雨”受凉后出现咳嗽、咳痰加重，既往“慢性支气管炎”病史十余年，未规范治疗，吸烟1200年支。查体：神志欠清楚，对答不切题，面色潮红，巩膜水肿，双肺可闻及散在哮鸣音，四肢湿冷，指甲发绀。血常规示WBC13.8×10 9 ，N%88%；胸部CT示肺气肿、肺大疱（图1-11、图1-12）。血气分析示pH7.33，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 74mmHg，SaO 2 86%。入院初步诊断：COPD，Ⅱ型呼吸衰竭。图1-1...

2024-02-15 210.66KB 4 页 999+ 99 5墨点
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征医师查房手册

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）40岁男性，打鼾、呼吸暂停、夜间憋醒8年余，加重2年[实习医师汇报病历]患者男性，40岁，工人，以“打鼾、呼吸暂停、夜间憋醒8年余”为主诉入院。患者诉自8年前出现打鼾，后逐渐出现夜间睡眠呼吸暂停、憋醒，晨起口干、头痛，白天感疲倦、嗜睡，注意力不集中，记忆力减退，未予重视。2年前上述症状逐渐加重，遂来我院就诊，多导睡眠图（PSG）（图8-1）结果示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，夜间低氧血症为重度。既往有高血压病史3年，最高血压170/100mmHg。吸烟15年，1包/天，少量饮酒。其弟有夜间打鼾症状。图8-1　PSG图，示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合...

2024-02-15 871.54KB 7 页 999+ 99 5墨点
自发性气胸医师查房手册

自发性气胸20岁男性，左侧胸痛7天，咳嗽、气促2天[实习医师汇报病历]患者男性，20岁，在校大学生，以“左侧胸痛7天，咳嗽、气促2天”入院。入院前7天患者无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样痛，并向腰部放射，深呼吸时疼痛加重，屏气时缓解，平躺时疼痛加重，坐位时减轻，每次疼痛持续数小时，每天发作4～5次。2天前出现咳嗽，呈间断性干咳，活动后加重并出现气促，无咳痰、咳血，无发热、盗汗等不适遂就诊于我院，行胸部X线片（图9-11）示左肺野外带可见无肺纹理透光区，其内可见被压缩的肺组织呈弧形（约压缩25%）。为进一步治疗收入住院。图9-11　胸部X线片示左侧气胸体格检查：T36.5℃，P62次/分，R20...

2024-02-15 153.79KB 4 页 999+ 99 5墨点
重症哮喘医师查房手册

重症哮喘48岁男性，反复咳嗽、喘息35年，再发加重2天[实习医师汇报病历]患者男性，48岁，以“反复咳嗽、喘息35年，再发加重2天”为主诉入院。患者13岁开始因受凉后出现阵发性咳嗽、喘息发作，可闻及喉鸣音，以早晚明显，伴胸闷、气促，每次予抗感染、解痉平喘等药物治疗后症状可缓解。缓解期间无不适症状。30多年来患者病情反复发作，每年发作5～6次。2年前患者症状较前明显加重，发作时出现大汗淋漓、不能讲话，多次去当地医院就诊，诊断为“支气管哮喘急性发作期”，予以解痉平喘、抗感染、止咳化痰、无创呼吸机辅助呼吸后病情缓解。出院后规律服用氨茶碱及吸入沙美特罗替卡松（舒利迭）治疗，患者自觉症状好转，遂自行停药...

2024-02-15 937.18KB 8 页 999+ 99 5墨点
重症肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭医师查房手册

重症肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒性休克42岁女性，咳嗽、发热10天，气促4天[实习医师汇报病历]患者女性，42岁，因“咳嗽、发热10天，气促4天”入院。入院前10天患者受凉之后出现干咳，呈阵发性连声咳，偶咳白色泡沫痰，伴头晕、乏力，无咯血，无胸痛，无发热气促，无盗汗，予口服“阿莫西林”及“感冒药”后无好转。3天后出现畏寒、寒战、高热，体温达40.5℃，先后予“美洛西林”、“头孢哌酮/舒巴坦”抗感染及对症支持治疗，症状仍无好转。第7天患者出现胸闷、气促，血氧饱和度降低，病情进展迅速，当天下午气促加重，出现全身发绀、四肢冰冷，体温降至35℃，血压降至70/30mmHg，血氧饱和度降至80%以下，考虑“...

2024-02-15 375.22KB 7 页 999+ 99 5墨点

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