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狼疮肾炎医师查房记录

狼疮肾炎青年女性，颜面部红斑4个月，双下肢水肿2个月[实习医师汇报病历]患者女性，26岁，因“颜面部红斑4个月，双下肢水肿2个月”入院。入院前当地医院查尿蛋白（+++），血清白蛋白29g/L，ANA及dsDNA抗体阳性。予以口服“泼尼松、羟氯喹”治疗，颜面部红斑较前缓解。查体：血压140/90mmHg，心率95次/分，眼睑水肿，颜面部蝶形红斑，腹膨隆，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿。个人史：海鲜过敏。入院初步诊断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？答：（1）诊断　系统性红斑狼疮，狼疮肾炎。（2）诊断依据①系统性红斑狼...

2024-02-15 325.47KB 4 页 999+ 99 5墨点
溃疡性结肠炎医师查房记录

溃疡性结肠炎青年女性，反复黏液脓血便伴下腹痛2年[实习医师汇报病历]患者女性，22岁，因“反复黏液脓血便伴下腹痛2年”入院。入院2年前开始无诱因出现腹泻，每天3～4次，为黄色稀便，伴下腹部绞痛。后出现黏液脓血便，每天6～10次，每次10～20ml，以夜间为重，伴里急后重。至当地医院就诊，查大便中大量红、白细胞；结肠镜显示全结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，黏膜浅表性溃疡伴出血。诊断为溃疡性结肠炎，予氧氟沙星、甲硝唑、5-氨基水杨酸（艾迪沙）、地塞米松静滴及锡类散灌肠治疗约1周后症状明显缓解。继续予5-氨基水杨酸（艾迪沙）、泼尼松口服，泼尼松服用2周后开始减量，减至5mg，1次/日。食螃蟹后再次出现上述症...

2024-02-15 338.49KB 5 页 999+ 99 5墨点
库欣综合征医师查房记录

库欣综合征青年女性，肥胖、闭经伴腰背部疼痛4年[实习医师汇报病历]患者女性，22岁，因“肥胖、闭经伴腰背部疼痛4年”入院。患者于4年前无明显诱因出现肥胖、闭经，1年内体重增加10kg；1年前因手持重物发力致腰背部疼痛，腰部X线片示胸腰椎多个椎体压缩性骨折（胸8～12，腰1～3），骨密度检查示严重骨质疏松，行非手术治疗。内分泌门诊查血皮质醇（8am）517μg/L，ACTH9.4ng/L，CT示双侧肾上腺增生。之后行左侧肾上腺摘除术，术后病理报左侧肾上腺结节样增生。查体：血压160/100mmHg，身高155cm，体重75kg，体重指数（BMI）31.2kg/m 2 ，满月脸，水牛背，向心性肥胖...

2024-02-15 919KB 6 页 999+ 99 5墨点
抗甲状腺药物致粒细胞缺乏医师查房记录

抗甲状腺药物致粒细胞缺乏中年女性，发热、咽痛1周，咳嗽5天[实习医师汇报病历]患者女性，38岁，因“发热、咽痛1周，咳嗽5天”入院。入院前查血常规示“白细胞0.8×10 9 /L，中性粒细胞0.2×10 9 /L”，患者既往诊断甲状腺功能亢进症，口服甲巯咪唑10mg，3次/日，普萘洛尔10mg，3次/日，治疗期间查白细胞无异常，治疗1个月后查血常规示白细胞3×10 9 /L，中性粒细胞1.7×10 9 /L。入院诊断：粒细胞缺乏（粒缺）。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：抗甲状腺药物致粒细胞缺乏。白细胞减少和中性粒细胞减少及缺乏的概念是什么？答：（1）白细胞减少　外周血白细胞...

2024-02-15 16.53KB 3 页 999+ 99 5墨点
结核性胸膜炎医师查房记录

结核性胸膜炎青年男性，反复低热、盗汗2个月，咳嗽、咯血1个月[实习医师汇报病历]患者男性，28岁，因“反复低热、盗汗2个月，咳嗽、咯血1个月”入院。入院胸部X线片发现右上肺空洞，右下肺胸腔积液。胸部CT平扫示右侧胸腔积液，右下肺炎症（图1-13、图1-14）。结核菌素（PPD）试验（++）。查体：营养中等，精神倦怠，体温38.2℃，右下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音。既往有卡介苗接种史，否认结核患者接触史。入院初步诊断：右侧渗出性胸膜炎。图1-13　胸部CT片（纵隔窗）图1-14　胸部CT片（肺窗）主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：右侧继发型肺结核（未涂，初治）；右侧结核性渗出性胸...

2024-02-15 441.35KB 6 页 999+ 99 5墨点
结核性腹膜炎医师查房记录

结核性腹膜炎中年女性，腹胀、尿少2周，伴发热1周[实习医师汇报病历]患者女性，53岁，因“腹胀、尿少2周，伴发热1周”入院。入院2周前无明显诱因出现腹胀，伴尿量减少，每天2～3次，每次200ml左右，无腹痛、腹泻，无呕吐，无眼睑及四肢水肿，无关节肿痛，腹胀进行性加重；外院B超提示腹腔大量积液。1周前无明显诱因出现发热，多见于下午14～16时，体温一般在37.5～38.0℃，偶可达39.0℃，伴倦怠乏力；曾于外院予“帕珠沙星”抗感染治疗，症状无明显好转。查体：消瘦体型，轻度贫血貌，两下肺呼吸音减低，余心肺查体未见明显异常；腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波腹部触诊柔韧感，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包...

2024-02-15 19.21KB 4 页 999+ 99 5墨点
甲状腺结节医师查房记录

甲状腺结节中年女性，体检发现颈部肿块2年[实习医师汇报病历]患者女性，50岁，因“体检发现颈部肿块2年”入院。现病史：患者于2年前体检发现颈部肿块，未重视。入院前于我院门诊行颈部B超检查示左侧甲状腺上极实性占位伴钙化。查体：一般情况好，左侧甲状腺可触及一大小约1.5cm×2.5cm结节，质略硬，边界清楚，无压痛，活动度欠佳。入院初步诊断：左侧甲状腺占位性质待定。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？答：（1）诊断　左侧甲状腺结节（性质待定）。（2）诊断依据①中年女性。②主诉：体检发现颈部肿块5年。③颈部B超提示左侧甲状腺上极实性占位伴钙化。④查体见左侧甲状腺可触及一大...

2024-02-15 18.38KB 3 页 999+ 99 5墨点
甲状腺功能亢进症医师查房记录

甲状腺功能亢进症（甲亢）中年男性，心悸、乏力1年余，双眼畏光、流泪1年余[实习医师汇报病历]患者男性，56岁，因“心悸、乏力1年余，双眼畏光、流泪1年余”入院。1年前于外院检查甲状腺功能（甲功）“游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3 ）15.67pmol/L，游离甲状腺素（FT 4 ）42pmol/L，TSH...

2024-02-15 194.44KB 4 页 999+ 99 5墨点
甲状腺功能减退症医师查房记录

甲状腺功能减退症（甲减）青年女性，月经紊乱3年余，心悸、胸闷半年，加重1周[实习医师汇报病历]患者女性，36岁，因“月经紊乱3年余，心悸、胸闷半年，加重1周”入院。近2年来伴有轻度畏冷、乏力、记忆力减退等，因“心悸、胸闷半年，加重1周”入我院心内科就诊，行心脏彩超检查发现“心包积液”，收入院给予心包穿刺减压，穿刺液提示“漏出液”，并查甲状腺功能提示T 3 0.21nmol/L、T 4 28nmol/L、FT 3 0.54pmol/L、FT 4 3.75pmol/L均显著减低，TSH>100.00mIU/L，考虑“甲状腺功能减退症”，转入我科。体检：血压110/60mmHg，脉搏60次/分，体温...

2024-02-15 18.22KB 3 页 999+ 99 5墨点
甲状旁腺功能亢进症医师查房记录

甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）中年女性，全身持续不适、酸痛、乏力3个月[实习医师汇报病历]患者女性，45岁，因“反复全身持续不适、酸痛、乏力3个月”入院。入院前门诊测血清钙水平升高，行甲状腺B超示左侧甲状腺后方低回声结节，不排除来源于甲状旁腺可能。查体：神倦，左侧甲状腺可及约1cm×1cm肿大结节，质软，无压痛，边界清楚。入院初步诊断：甲状旁腺功能亢进症。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺增生？）。诊断为甲状旁腺功能亢进症的依据是什么？鉴别诊断是什么？答：（1）诊断依据①中年女性。②主诉是反复全身持续不适、酸痛、乏力。③血清钙水平升高。④查体：左侧甲...

2024-02-15 18.25KB 3 页 999+ 99 5墨点
急性主动脉夹层伴继发主动脉瓣撕裂医师查房记录

急性主动脉夹层伴继发主动脉瓣撕裂老年男性，突发胸痛伴晕厥17h[实习医师汇报病历]患者男性，69岁，因“突发胸痛伴晕厥17h。”入院。患者于17h前无明显诱因出现剧烈胸痛，伴胸闷、心悸、出汗及左侧肢体乏力，无畏寒、寒战、四肢抽搐、口吐白沫，无发热、咳嗽及腹痛等症状，急至当地医院治疗；15h前患者突发晕厥，全身发绀，心电图提示心室颤动，予胸外按压、电除颤等治疗后恢复自主心率，为进一步治疗转入我院。患者既往有高血压病史十余年，最高血压170/110mmHg，未规律口服降压药及监测血压，否认糖尿病史，否认其他疾病及重大手术、外伤史，吸烟三十余年，平均每天10支，饮酒三十余年，平均每周饮白酒100g，...

2024-02-15 18.01KB 3 页 999+ 99 5墨点
急性早幼粒细胞白血病合并弥散性血管内凝血医师查房记录

急性早幼粒细胞白血病合并弥散性血管内凝血青年男性，发热伴鼻出血14天[实习医师汇报病历]患者男性，31岁，因“发热伴鼻出血14天”入院，入院后查血常规示“白细胞20×10 9 /L，血小板、血红蛋白正常”，外周血涂片检查可见数量不等的幼稚细胞，骨髓涂片以颗粒增多的早幼粒细胞为主， PML - RAR 融合基因阳性，t（15；17）染色体异常。予维A酸诱导分化治疗7天后，皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑，伴牙龈和静脉注射部位出血，10天后出现黑粪，粪常规示隐血试验阳性，查血常规示白细胞35×10 9 /L，血小板48×10 9 /L，血红蛋白无明显异常。凝血时间>10s，凝血酶原时间（PT）17s，凝血...

2024-02-15 17.37KB 3 页 999+ 99 5墨点
急性胰腺炎医师查房记录

急性胰腺炎中年男性，中上腹剧烈疼痛伴呕吐1天[实习医师汇报病历]患者男性，58岁，因“中上腹剧烈疼痛伴呕吐1天”入院。入院前1天患者突然出现中上腹剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，伴腹胀、频繁呕吐，呕吐物为未消化食物及黄色液体，呕吐后腹痛无缓解，无发热、畏寒，无眼黄、尿黄及皮肤黄染，无呕血、黑粪。外院予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑酶、镇痛等治疗，效果不佳，腹胀进行性加重，伴停止排便、排气。查体：一般情况差，生命体征平稳，蜷曲体位，胃管通畅在位，引流出咖啡色液体。皮肤、巩膜无黄染，心肺未及阳性体征。腹膨隆，未见胃肠型，腹肌紧张，拒按全腹部压痛明显，伴反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾触诊不满意，墨菲征检...

2024-02-15 115.85KB 5 页 999+ 99 5墨点
急性心肌梗死医师查房记录

急性心肌梗死（AMI）老年男性，剑突下疼痛伴大汗、呕吐3h[实习医师汇报病历]患者男性，76岁，退休工人。因“剑突下疼痛伴大汗、呕吐3h”急诊入院。入院前于2014年2月25日下午15时步行时突感剑突下疼痛，数分钟后自行缓解，16时再次出现剑突下疼痛，持续性，伴大汗，伴向肩背部放射，胃部酸胀、恶心，自服“奥美拉唑、铝碳酸（达喜）”后无明显缓解，伴心悸、气促。疼痛持续2h不缓解，出现乏力、头晕、黑矇、短暂意识丧失，无抽搐、口吐白沫及大小便失禁。由急救车送至我院急诊，急诊行心电图提示“房室传导阻滞、ST段抬高”，以“急性心肌梗死”收入心内科。既往有2型糖尿病史5年，服用“格列美脲”治疗（剂量不详）...

2024-02-15 18.92KB 3 页 999+ 99 5墨点
急性心包炎医师查房记录

急性心包炎青年女性，发热伴持续性心前区疼痛2天[实习医师汇报病历]患者女性，23岁，因“发热伴持续性心前区疼痛2天”入院。患者2天前受凉后出现发热，最高39℃，同时伴有持续性心前区疼痛2天，疼痛位于胸骨中下段，放射到左肩，咳嗽与体位变化时加重。查体：一般情况可，体温37.8℃，呼吸20次/分，心率100次/分，血压90/60mmHg。心脏查体：心前区无隆起，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包摩擦音。外院门诊行心电图检查示除aVR和V 1 外所有导联ST段呈弓背向下抬高。入院初步诊断：急性心包炎。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：急性心包炎。诊断为急性心包炎的依据是什么？急性心包...

2024-02-15 501.98KB 5 页 999+ 99 5墨点
急性肾盂肾炎医师查房记录

急性肾盂肾炎老年女性，尿频、尿急、右侧腰痛，伴发热2天[实习医师汇报病历]老年女性，68岁，因“尿频、尿急、右侧腰痛，伴发热2天”入院。入院前于外院门诊行尿常规检查示尿白细胞（+++），尿红细胞（+++），尿蛋白（-），尿白细胞满视野。血常规：白细胞10.8×10 9 /L，中性粒细胞百分比89.6%。查体：双肾叩痛阳性。患者既往有糖尿病病史，平素未规律服药，未规律监测血糖。入院初步诊断：急性肾盂肾炎。主任医师常问实习医师的问题目前考虑的诊断是什么？答：急性肾盂肾炎。诊断为急性肾盂肾炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？答：（1）诊断依据①老年女性。②主诉尿频、尿急、右侧腰痛，伴发热2天。③有糖尿病...

2024-02-15 18.42KB 3 页 999+ 99 5墨点
急性肾损伤医师查房记录

急性肾损伤中年女性，乏力、食欲缺乏1个月余，血肌酐升高1周[实习医师汇报病历]患者女性，48岁，因“乏力、食欲缺乏1个月余，血肌酐升高1周”入院。1个月前起无明显诱因出现乏力、食欲缺乏，时有恶心，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无尿路刺激症状无胸闷、气促，外院消化科给予雷贝拉唑、逍遥丸等药物口服治疗，症状反复。1周前尿液检查示尿蛋白（+++），尿潜血（+++）；血液检查示血红蛋白93g/L，肌酐236.4μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，上腹部磁共振平扫未见明显异常，MRCP未见明显异常。2天后复查血清肌酐值为280.2μmol/L，尿素氮10.9mmol/L，下腹部磁共振平扫示子宫多发肌瘤...

2024-02-15 1003.21KB 7 页 999+ 99 5墨点
急性化脓性胆管炎医师查房记录

急性化脓性胆管炎老年女性，反复右上腹痛1周，加重伴发热、尿黄1天[实习医师汇报病历]患者女性，72岁，因“反复右上腹痛1周，加重伴发热、尿黄1天”入院。入院1周前患者出现反复右上腹痛，放射至背部，伴恶心、干呕，急诊于我院，拟“慢性胆囊炎、胆囊结石”，予以头孢替安联合甲硝唑抗感染治疗无效，1天前症状加重伴畏寒、寒战、发热，体温最高39.5℃，同时尿色加深如浓茶，大便略发白。急诊化验示白细胞增高（11.7×10 9 /L）、总胆红素增高（158μmol/L）伴碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶（GGT）升高，转氨酶也增高（ALT180U/L、AST78U/L），急查腹部B超示胆囊结石、胆囊炎、肝内外胆管扩张...

2024-02-15 602.44KB 5 页 999+ 99 5墨点
急性白血病医师查房记录

急性白血病青年男性，头晕、乏力、面色苍白1个月，牙龈出血5天，发热伴咳嗽2天[实习医师汇报病历]患者男性，35岁，船厂油漆工。因“头晕、乏力、面色苍白1个月，牙龈出血5天，发热伴咳嗽2天”入院。患者于1个月前无诱因感乏力，能坚持骑车上下班，家人发现其面色苍白渐加重，5天前早上出现牙龈少量出血，不易自止。2天前开始发热，最高39.5℃，伴咳嗽、畏寒。自服“对乙酰氨基酚（百服宁）”后体温降至38℃以下。不伴胸闷、胸痛，咯少量白痰。无心悸，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑粪，无腰痛及排尿不适，无骨关节肿痛及皮疹。入院前1天在地段医院查血常规示WBC35.8×10 9 /L，RBC2.93×10 12 /...

2024-02-15 717.91KB 8 页 999+ 99 5墨点
急进性肾小球肾炎医师查房记录

急进性肾小球肾炎青年男性，血尿、水肿1个月，少尿半个月[实习医师汇报病历]患者男性，32岁，因“血尿、水肿1个月，少尿半个月”入院，1个月前患者“感冒”后出现肉眼血尿，尿色呈洗肉水样，颜面水肿逐渐加重至全身水肿，无咳嗽、咳痰，无胸闷气喘，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。近半个月来尿量进行性减少，目前约250ml/d，伴恶心、呕吐、腹胀。查体：体温37.0℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压165/110mmHg，无皮疹，心肺正常，腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音（+），肾脏未触及，双肾区无明显叩击痛。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：Hb70g/L，尿蛋白（+++），尿RBC...

2024-02-15 429.03KB 4 页 999+ 99 5墨点

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