中医诊断学课堂实录-中医诊断思维与方法 
中医诊断思维与方法
我们今天要讲的是中医诊断思维与方法。中医诊断学分成几个部分：第一部分是绪论，第
二部分是四诊，接下来是辨证，后面还有一些，比如今天我们谈到的诊断思维与方法。实
际上中医诊断学最核心的内容，就是两个部分：一个是四诊和辨证，另一部分就是病案书
写。
四诊是我们采集信息的一种手段和方法，辨证是把采集的信息辨别为某一特定的证，由于
教学上的需要，我们在介绍的过程中一般说的是某一个证有什么样的临床表现，然后对它
的机理分析，最后概括出它们辨证的要点。但是到了临床上就会发现整个思维过程是颠倒
的，因为我们临床上首先是采集病人的信息，通过望闻问切，病人有什么不舒服，以及他
可能出现的一些客观表现，这些信息采集完之后，才运用我们所学的知识去分析、综合、
辨别，最后判断它是某一种证，这个过程刚好跟我们书上讲的这个过程相反。书上是首先
有什么证，比如说脾胃气虚证，它有脾胃的一些特征，也有气虚的特征，所以叫脾胃气虚
证，可能有食少、腹胀、便溏，还有神疲、少气、乏力、倦怠、懒言等表现，这样同学们
将来到临床上去就很容易按图索骥。首先，我们看到一个病人就应该去想这可能是什么证
然后按照这个证去寻找线索，寻找它的表现，如果能处理得好，当然不影响。但是对于一
个初学者来说，往往就会出现偏差，去寻找这些证据的时候就往往显得非常局限，他会按
照书上写的东西去对，甚至病人有的一些症状，如果书上这个证型的“临床表现”中没有
他在采集过程中就可能把它忽略不计。更有甚者，会为了辨为某一个证而去编造某一个症
状，当然我这里讲的编造不一定是有意的，有可能是思维上的偏差，比如我为了诊断表证
就写脉浮；为了诊断肝病，就写脉弦，这样的思维过程，就出现了一个偏差。
实际上，如果我们回过头看一下整个中医学的诊疗体系，就会发现它应该包含三个部分内
容，第一个就是辨病，第二个就是辨证，第三就是辨症，或者说是对症处理。我们在过去
的几十年中间，因为比较多地强调辨证论治的重要性，认为中医学的两个基本特点，一个
就是整体观念，一个就是辨证论治，所以我们将整个重点都放在了辨证论治，我们整个中
医诊断学以及临床各科，像内科学、外科学，它最核心的落脚点都是在分证型。实际上中
医的整个诊疗体系不仅仅是辨证论治，它还要辨病，因为辨病的意义是非常重要的。病和
证有什么不一样？证是从横向去概括一个病人特定时候的病理状态，病是纵向的，它是贯
穿始终的，所以这两者之间是有交叉，但又不相等，我在做证的研究的时候，一直不赞成
在特定的病下面研究一个证，因为病和证的交叉只有一点，剩下还有这么多的证，无数多
的点，所以病和证不能互相替代。比如说咳嗽的病人，他可能是感冒以后咳嗽，你就是不
治疗，过几天休息一下，它可能慢慢就好了，但是如果是一个肺癌的咳嗽，你暂时治疗一
下可能有效果，但是随着病情的发展，它可能逐步会走下坡路，所以病和证两个不能相互
替代，病也是非常重要的。我们中医学中对病的概括大致上可以分为三类：第一类是对病
的概括，就是一个特定的病，比如我刚才讲的感冒，它是一个病，比如说我们讲的肺痨，
它是一个病，再比如说，中风它也是一个病，这是一类的病；第二类病实际上是用证去替
代病，作为一个名称，比如说我们以后学到的郁证，它实际上是一个证，但是它是对一类
特定证的概括，所以用它来做病的名称；第三类中医的病名，往往是一类症状，比如说咳
嗽是一个病名，胃脘痛是一个病名，我们有的时候就感觉到，像这样症状性的名称来概括
它不符合现代医学对疾病名称规范的要求，因为症状不能反映本质。所以我们经常听到这
么一句话，就说中医学中间有一些疾病是以症状命名的，这是由于历史条件的限制。我个
人认为这不是历史条件的限制，这是中医学整体观念的思维模式所决定的，比如说咳嗽，
有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，它就发现单一地从一个病去概括咳嗽无法完全表达
咳嗽整个发生发展的过程。其实现代医学很多也是这样，很多新的名称叫什么“综合征”
比如说代谢综合征、更年期综合征等等，它就发现单一的疾病无法去概括某一个病名，所
以在《内经》中就有四十九个病名是以症状来命名的，原因很简单，病人来找你看病的时
候，“医生我今天水肿了，找你看病”，你给他治疗好了以后，水肿消失了，病人就认为
他好了，医生也认为好了，所以水肿就变成了一个病。当然我们现在医学检验比较发达，
如果是肾的问题，它可以去检查一下尿蛋白。相比之下，这种以症状为病名的模式确实在
当时受历史条件的限制，但是，之所以有这种模式，很重要地是因为它立足于整体的思维
所以中医治水肿可以发汗，也可以利水，它可以从肺治，可以从脾治，也可以从肾治，道
理就是这样。因此，病是很重要，但是中医讲的每个病实际上都有一个基本的病机，或者
叫核心的病理，比如说泄泻，泄泻的基本病理是脾虚湿盛；我刚举到肺痨，肺痨的基本病
理是阴虚燥热，痨虫袭肺，每个病都有基本的病理，这个病理往往是我们确定这个病治疗
原则的关键。如果从这个角度上说，这个病理实际上也可以理解为就是一个证。辨证也就
非常重要，可以说中医的一个特色。
什么是证？证是对特定阶段的病理概括和总结。中医在历史发展过程中形成了几种不同的
辨证方法，比如说从一开始伤寒论的六经辨证，到以后发展的卫气营血辨证、三焦辨证、
经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、八纲辨证等等，我们在中医诊断学上提到的辨证方
法大致是八种，这八种是从不同的角度对病人的病理状态进行概括。为什么会有这么多的
辨证方法呢？是因为在历史的形成过程中，过去中医不可能像现在的信息这么发达，大家
可以有很好的交流平台，过去交通很不方便，惜墨如金，写字也只能写那么几个字，所以
在当时特定条件下，不同的时期，它会有不同的辨证方法，但是他们面对的是病人的一个
共同的状态，因此如果我们不能理解这种形成的过程，可能在辨证的时候就会出现一些偏
差。比如说一个病人有恶寒、发热、头痛、身痛、无汗、舌淡红、苔薄白、脉浮这么一些
症状，放在我们学习的辨证方法过程中，如果用八纲辨证去辨它是一个表证，如果用六经
辨证它是太阳病，如果你用卫气营血辨证它是卫分证，如果你用三焦辨证它是上焦证，如
果你用脏腑辨证它可能是风寒犯肺，或者是风热犯肺证，而实际上它是同一个东西，只是
辨证方法不一样，辨出来的结果是不同的。所以你不能简简单单就认为它是不同的两个东
西。过去的书上曾经出现过去鉴别表寒证和风寒犯肺证，其实上它们没办法鉴别，为什么
因为从八纲角度来讲它就是表寒证，从脏腑辨证讲，它叫做风寒犯肺。到后来，经过几十
年的发展之后，朱文锋教授就创立了一个新的辨证方法，叫做证素辨证。这个所谓的证素
辨证，就是不管这个证多么复杂，它最终都是由病位和病性这两个基本要素构成的。比如
说这个人病位是在脾，病性是湿，它就是脾湿证；如果病位在脾，病性是湿热，那它就是
湿热蕴脾证；如果病位在脾胃，它的证就是脾胃湿热证，这个就是证素辨证。
除了证之外，中医学诊断治疗过程还特别注重一个叫做症，中医讲的症和西医讲的症状不
完全一样，这个症它包含了西医讲的症状和体征。我们常听到的一句话“头痛医头，脚痛
医脚”，好像这句话，至少大多数人认为不是一句好话，是贬义的，就是说医生如果头痛
医头，脚痛医脚，这个医生没水平。果真如此吗？不是的！因为对症处理也是一个医生所
必须掌握的基本功。在讲到病和证的时候，中医讲到病，西医也讲到病，我们现在经常谈
到的一个词叫做病证结合，这个病证结合有时候理解为西医的病再加中医的证，这当然是
一种方法，胃癌它可能辨成几个证，这是病证结合。但实际上了这个病还有另一层含义，
就是中医的病。我个人认为，病证结合至少有两种解释：一种是中医的病和中医的证的结
合，另一种是西医的病和中医的证的结合，这两种是互补的。辨证很重要，因为它是中医
的特色，而辨病的基础实际上也是辨证，对症处理也是很重要的，为什么呢？因为中医有
个非常重要的治疗原则叫“急则治其标，缓则治其本”。大家想一下，如果你不能判断出
标本缓急，那么标本的治疗就是一句空话，所以对症处理非常重要。我给大家举个例子，
比如碰到一个出血的病人，不管他是什么证，你首先要止血；昏迷的病人，不管是什么证
首先是让他苏醒过来。如果等你去辨证完再去煮药，煮完药血可能都已经流光了，所以对
症处理很重要，尤其面对一些急重症往往需要先对症处理。中医学中也有一些专门对症的
方法，比如止血、醒脑、止咳、止泻、止痛、止呕等治则，这都是对症处理，它不是辨证
有时候你还必须用这个方法。再者，在某些特定的情况下，对症治疗也是必须的，比如病
人来找你看病，关节痛得很厉害，通过辨证来达到止痛的效果固然很重要，但这个时候你
如果仅仅去辨证治疗，可能取得效果就会比较慢，这时候就需要止痛，必要时还可以用西
医的方法去止痛。我在什么时候用西医的止痛药呢，在病情确实需要的时候，比如这个人
急性腰扭伤，我们经过治疗可能会有效果，但是要半天才有效果，如果在这个时候给他吃
个止痛药，他疼痛的症状可能很快就消失了，这时候再结合手法、推拿治疗，他可能明天
病就完全好了，就不需要再看第二次，看一次病痛就可以解决了。再比如说，我们在看病
的时候经常碰到一些病人，他是西医看了好多都没有效果或者副作用很大才来找你的，说
想吃中药才来看中医，像刚才讲的关节痛的病人，有时候水杨酸制剂已经吃了挺多，比如
布洛芬、阿司匹林或者消炎痛等，他靠这个药已经维持很长时间了，你现在去开中药给他
吃，把这些西药突然停掉，可能病人的第一个反应就是疼痛加剧，所以他就对你没有足够
的耐心和信心。我曾经也碰到过一个病人，是我一个朋友介绍的，这个病人最主要的问题
就是类风湿性关节炎，他已经跑了很多地方治疗，天天就靠止痛药维持。他找我看，看完
之后，问我能不能把止痛药停了，我说理论上讲应该是可以的，但是我忘记交代他暂时不
要停药，结果这个病人就把西药一下子都停掉了，停掉第二天立马就感觉症状都加剧了。
在这种特定情况下，有的时候我们还必须要标本兼顾，两者要同用。所以辨症治疗或者叫
对症处理也是中医临床诊疗体系中非常重要的一部分。
我们这一章主要说的两个部分，一个是思维，一个是方法，也就是中医诊断的思维和中医
诊断的方法。在课堂中我们着重介绍的就是中医的整个思维，换句话说，我们怎么从中医
诊断的角度去看中医临床思维。
如果我们简单地去回顾一下前面学过的东西，大致上就是刚才我说的，从四诊采集的信息
然后在中医理论的指导下，进行综合、分析、归纳，最后形成一个结论，这个结论就是诊
断的结论，我们这里可以暂时把它叫做证，或者叫做病也可以，这就是一个结论。这整个
思维的过程，我们大家在学绪论的时候，第一句话就说中医诊断学是在中医理论指导下研
究怎么样去采集病人的信息，或者叫做了解病情、辨别病证的学问，整个过程它的思维就
是四诊信息采集过程的思维，这是很重要的。我在前面讲四诊内容的时候，每一个诊断方
法都有一个概述，这个概述就是首先把这个思维传递给大家。我们怎么在中医理论指导下
站在中医整体思维的角度上去采集信息，信息采集完之后，要进行辨证，这个辨证又有一
个思维，立足于中医的思维，这整个过程本来是一气合呵成的，是整个连贯下来的。但是
现在因为教学的需要我们相对严格地把它拆分成两个部分，这样就会导致有一些东西在采
集过程中丢失。因此，这本书最后这一章要专门来讲思维，就是这个目的。
大家都去想一想，在中医诊断学中，它的整个思维包含了两个部分，或者说是几个部分，
第一个部分是抽象的思维，也就是我们一般讲的逻辑思维，这种思维的模式或者思维的方
法，在我们中医诊断学中有很系统或很全面地体现，不管比较、类比、还是归纳、演绎、
反证，这些逻辑思维的方法，在整个临床过程中都得到了充分的体现，所以我们教材上有
相当大地篇幅是介绍这几种思维在中医诊断学中的应用。除了这个以外，中医诊断学特别
强调“象思维”，它是一种形象思维。象思维在中医诊断中表现得特别明显，包括形象的
思维，也就是直觉、直觉思维，我看到什么，在我脑海里怎么成像，它就是什么。很多东
西我们一下子说不出来，举个例子说，今天我到这里来上课，假设这个曾院长没介绍，假
设你们今天也不知道我来上这个课，你们一进这个教室：“哎呀，这个老师是昨天晚上讲
座的那个老师”，实际上如果我问你们我的鼻子有多大，我的嘴巴多宽，你肯定说不出来
但是，你能认得这个老师是昨天给我们讲座的那个老师，这就是直觉。其实我们认识疾病
的方法就是这样子，所以我经常说中医诊断就像认人，西医诊断就像认指纹，西医它有特
征性，指纹不会变，按下去是谁就是谁，所以它诊断东西有具体的参数，是或不是一目了
然。比如说我要诊断胆结石，只要B超看到胆囊有石头，就可以诊断胆结石，没超到就不
能诊断胆结石，它有特征性；中医不是，中医就像认人，你可能说不出我鼻子多大，嘴巴
多宽，但是你能认出这个人就是哪一个人。我这顺便跟大家讲一下，我们开了一个模拟训
练课程，比如我们训练学生诊脉，我们买了很多模拟脉象仪，但是我不允许学生用，我是
告诉学生有这么一个东西，但是我觉得那个东西做出来跟临床差距太大，所以我训练学生
怎么摸呢？就是拿一个布帘子，拉起来，从背后伸出十只手，因为你们的手都差不多，男
生女生的手也差不多，你摸半个小时，但是不允许你在手上做任何记号，过一会儿几个同
学换个位置，你再告诉我刚才一号的手在哪里，二号的手在哪里，三号在哪里，这样就可
以了。直觉是哪个它就是哪个。现在我们整个脉诊训练的过程做歪掉了，歪在哪里呢？就
是现在中医脉诊的教学和考试，如弦脉主什么病，滑脉主什么病。实际上诊脉过程就三个
如果比喻成认人的话，第一个他长啥模样，第二个是他叫什么名字，第三个他是做什么的
诊脉也是一样的，第一个脉象特征很重要，你不去捕捉它的特征，你只知道它是滑脉，那
有什么意义呢，因为他叫什么名字在不同时候可以不一样，我过去叫李某某，然后长大以
后叫某某李，这是可以变的；然后我是做什么工作的，就像主什么病，那个东西就更活了
是不是？最近当老师，明天跳槽不当老师了，当医生，后天我不干了，下海去经商，那都
可以变的，所以最关键的是你要认得这个人就是某某人，这是最重要的。所以我在训练学
生，后面讲主什么病，我觉得都不重要，这个花一点时间背一下就会了，关键是你要知道
这个脉是什么特征，如果把它标记为一号脉，那么一号的脉在什么位置，然后叫学生第二
天再来，你如果再能摸得出来昨天那个一号脉在什么位置，那你大概就可以了。但是一般
做不到，所以只要你能摸出刚才的脉在什么位置，能够摸出百分之六七十，那么你的脉诊
其实就大部分掌握了，比你去摸那个模拟脉象仪管用多了。我们训练学生望诊怎么训练呢
在前面我也已经讲过了。其实这些就是直觉思维，这个东西你能说出多少道理，其实说不
出来。比如我在讲望神的时候经常提到，得神叫“很好”，少神叫“不很好”，失神叫
“很不好”，它就是这个样子的。但是，考试时如果这么回答：目光很好，表情很好，气
色很好，体态很好。当然老师改考卷的时候会生气：“谁教的，怎么教成这样。”再者就
是顿悟、灵感，看到这个事情马上想到另一个事情，通过联想，灵感一下子就出来了，效
果非常好。就是我经常讲的“但见一症便是，不必悉具”，想到一件事马上想到这个人跟
我上次看到的也一样，我就这样子处理下去，它的效果就很明显，这是“象思维”的特征。
中医诊断学中的思维虽然有形象思维，也有抽象思维，但是形象思维占了更大的比例。当
然我们书上谈到几种不同的思维，比如刚才讲的除了思维以外，还有模糊地判断等等，这
些因为书上写得都比较清楚，我想上课就不用说了。我想在这个基础上跟大家讲一下中医
思维的基本特点是什么，我个人认为除了刚才讲到的中医思维以外，中医思维特点大致可
以概括为四点：第一点叫“整体观念”；第二条叫做“取类比象”，有的人讲取象比类，
我个人比较习惯叫取类比象；第三个我个人概括为“因发知受”，这是在诊断学的绪论部
分，讲到中医诊断原理的时候有一条叫做“因发知受”；还有一条很重要的就是“定性为
主”，中医的整个思维的基本的特点就是包括了这些方面。
一、整体观念
第一个我们简单地说一下什么叫整体观念，所谓整体观念，大家在学《中医基础理论》的
时候已经说得很清楚：“人是一个有机整体，人和自然之间是相互联系的。”中医诊断学
除了整体观念还有另外一个就是辨证论治，所以整体观念和辨证论治是中医学的两个基本
摘要：
展开>>
收起<<
中医诊断思维与方法我们今天要讲的是中医诊断思维与方法。中医诊断学分成几个部分：第一部分是绪论，第二部分是四诊，接下来是辨证，后面还有一些，比如今天我们谈到的诊断思维与方法。实际上中医诊断学最核心的内容，就是两个部分：一个是四诊和辨证，另一部分就是病案书写。四诊是我们采集信息的一种手段和方法，辨证是把采集的信息辨别为某一特定的证，由于教学上的需要，我们在介绍的过程中一般说的是某一个证有什么样的临床表现，然后对它的机理分析，最后概括出它们辨证的要点。但是到了临床上就会发现整个思维过程是颠倒的，因为我们临床上首先是采集病人的信息，通过望闻问切，病人有什么不舒服，以及他可能出现的一些客观表现，这些信息...
相关推荐
-
急诊医学放射病病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学发热病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学耳鼻喉科急症病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学多形红斑病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学多器官功能障碍综合征病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学多发伤病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学毒蛇咬伤病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学冻僵和冻伤病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学电击伤病案分析病例讨论
2023-12-15 999+ -
急诊医学电复律和临时起搏病案分析病例讨论
2023-12-15 999+
作者：安安仔
分类：课件教案讲稿
价格：6墨点
属性：12 页
大小：37.97KB
格式：docx
时间：2024-05-19
