中医诊断学课堂实录-闻诊 
闻诊
接下来给大家讲第二章的内容——闻诊。
什么叫闻诊呢？“闻”字的中间是一个耳朵，所以听声音是很重要的一个内容。我们说百
闻不如一见，就是听。但除此之外，“闻”还有另外一个含义就是嗅。实际上我们讲闻诊
就是医生运用听觉去听病人发出来的各种声音，或者说运用嗅觉去嗅病人发出来的各种气
味。这里说的声音和气味，都是人体在疾病或者是在特定状态下表现出的一种信息，健康
人、正常人也有一些信息，疾病的情况下也有相关信息。所以，闻诊就是我们为了诊断去
听病人的声音或者是闻气味，目的是了解病情，诊断疾病服务。所以闻诊是四诊的重要组
成部分。
听声音，声音就是病人发出来的各种声音，比如说话的声音、气息，以及在整个生活过程
中出现的一些特殊的声音，像喘息声等，这些都是属于病患的声音。除了这些以外，在疾
病过程中还有一些特殊的声音，比如说鼻塞出现的鼻音，呼吸音，咳嗽声，呕吐声，打嗝
声，肠蠕动声，哈欠、叹气的声音等等，这些声音都是病人发出来相关的声音，是闻诊听
声音的一个内容。
第二个就是嗅气味，这个气味是病人散发出来的各种气味，包括口气、身体所散发出来的
气味，还有病室的气味。有同学说病室气味跟身体散发出来的气味是有关系的。实际上它
可能是综合的一个方面，除了病人发出来的，有一些可能不是病人发出来，但是和我们诊
断有关系。比如说我们去抢救一个病人，走进去以后发现这个屋子里面都是煤气的味道，
这个煤气的味道不是病人发出来的，但它可能是导致病人中毒的一个原因。再比如我们看
一个病人昏迷了，但是你闻到周围有像农药或者其他的气味，这个都是闻的内容。除了病
人的口臭、他的体味，或者他病室的气味之外，也包括他的分泌物、排泄物的气味。比如
说病人拉出来的大便很臭，或者是大便里面有特殊的气味，或者小便里面有特殊的气味，
这些都是我们闻诊的内容，都非常重要。
我们作为一个医生应该在看病的过程中或者日常生活中去训练敏锐的听觉，比如说一个病
人在边上不停地打嗝或者唉声叹气，你就应该注意去听，因为有的病人不一定知道这些东
西和诊断有关系，他不会主动告诉你。再看一下嗅气味，狗的鼻子为什么能够帮助查案，
因为它对气味非常灵敏，当然狗不会诊断疾病，只是去识别特定的一种气味，下一次你再
把它带过来的时候，它就能够了解这是它要找的那个对象。所以闻诊在中医学中是非常重
要的，古人把它称之为“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，这也说明闻诊在临床诊断
过程中的重要性。但是很遗憾的是我们现在很多临床大夫对闻诊已经不太重视了，甚至有
些已经被忽略了，我们现在看到各种各样的诊断标准、辨证依据等经常把闻诊给忽略了。
作为一个医生，要求在诊断疾病的过程中，一定要重视闻诊，配合望诊、问诊和切诊，这
样才能做到四诊合参。
第一节
听 声 音
我们第一节要讲的就是听声音，其实从最早的《黄帝内经》开始，就非常重视闻诊。那个
时候的闻诊主要是指听声音，嗅气味是后面加进去的。听声音主要是听哪些声音呢？我刚
才讲的语言、气息，包括病人发出来的各种各样的声音都是我们听的对象。这些声音听的
内容是什么呢？一个是声音的高、低、强、弱。高低就是声调，有的人声音很高，有的人
声音很低沉，比如同样是咳嗽，有的人声音很高，也有人声音很低；强弱是声音的力度，
有的声音很有力，比如讲话宗气充足，也有人声音很弱。有的声音听上去很清脆，有的声
音很重浊，还有就是声音的缓急。这些东西对临床来说很重要，从咳嗽的声音里去判断它
的寒、热、虚、实，当然还要结合其他的一些兼症。我们先不讲别的，单从一个声音来说
通过这个声音发出来的过程我们可以了解他内脏以及相关部位的一些情况，声音和喉、会
厌、舌、齿、唇、鼻子这些器官都有关系，大家知道肺跟声音的关系，肺主气司呼吸的功
能跟声音有很大的关系。我们说这个人唱歌很好听，宗气很足，宗气是从肺吸进来的清气
和脾胃的水谷之气结合以后在胸中形成的，宗气当然对于声音的形成是非常关键的。喉咙
和会厌是声音出入的一个气道，所以喉咙和会厌的一些情况对声音有影响。喉咙就像一个
笛子或者箫，笛子这个竹管的一些结构变化直接影响这个声音的发出，我们吹笛子也是通
过去按那几个孔，按的过程就改变了它的整个气道气的出入，就形成了一些特定的声音。
舌、唇和鼻子对声音的形成当然也是比较密切的。舌头如果有问题，转动不灵活，就会影
响到说话。如果一个人说话“大舌根”，因为它这个舌头转动不灵活，所以他说话就说不
清楚。牙齿也好，口唇也好，你看教发音的时候，用示意音标的图都是有喉咙、唇、齿。
鼻子也和声音有关系，你把鼻子捏起来说一下话，声音就不一样，所以这些都是相关的。
但是这些更多是从局部去考虑，实际上声音的形成和五脏之间都有密切关系，除了肺之外
和心的关系，我们说言为心声，这个人的精神意识思维活动是靠心来主宰的，所以人的语
言当然和心有关系；它和肾关系也很大，肾为气之根，肾间动气是声音的一个来源，所以
肾气充足，底气足，讲话声音才能够洪亮，才能够有力，单单一个肺它还不够，还要心、
肾和肺的配合，乃至五脏共同参与，才共同构成声音。因此通过听声音就能够了解到包括
心肺肝脾肾五脏的功能，以及其气血阴阳的状态，为我们的诊断提供依据，所以古人把它
形容成“犹桴鼓之相应也”，桴就是鼓槌，就像鼓槌敲到鼓上面发出的声音一样，可见它
能够很直接地、非常明确地反映脏腑功能之间的一些状态。
一、正常的声音
听声音第一个部分就是正常的声音，正常的声音应该是什么样子呢？首先正常的声音就是
在正常的状态下发出来的声音，又可以称为常声。正常的声音应该包括下面几个方面：第
一个就是它发音应该自然；第二个，声调应该要和畅；第三，语言要流畅；第四，应答要
自如，意与言符。一个是自然，因为声音是自然发出来的，这个自然的标准不好直接定义
但是我们通过听以后，去观察，你会感觉到它的声音是自然的还是装出来的。第二个，它
的整个声调应该和畅，因为每个人讲话声音不一样，有的好听点，有的不好听点，但都应
该让人感觉到听起来比较顺，比如有的人说话声音是比较好听，有的人说话差一点，有的
人普通话标准一点，有的可能不太标准，有的可能讲方言，但是仍然听起来比较和畅，说
话比较流利。有的人说话不流利，比如说讲话结结巴巴的，正常人说话应该是流利的。再
一个就是应该对答自如，你问什么他答什么，要意与言符，就是说你跟他交流过程中对答
是切题的。为什么要讲这个呢？因为如果是人在精神意识正常的情况下，他说的话应该是
意与言符，如果对答不够自如，他说的话跟他这个意思不相符的时候，往往反映的是人的
情志的一些变化。正常的声音同时也受到一些因素的影响，比如说年龄的问题。年龄可以
有区别，小孩子说话跟老人家说话肯定不一样，小孩子说话比较清脆，声音比较尖，大人
说话声音比较浑厚，老人家说话声音还带有几分苍老的感觉。第二个性别有区别，这也很
简单，男女的声音当然不一样，男和女的声音一听一般就能分辨出来，当然也有一些个别
的，包括一些歌唱家，女的唱歌声音很浑厚像男的一样，但是从整体上讲男女在声音方面
是有区别的。还有就是身体的禀赋，也说明个体的差异。为什么声音能够识别出来？我们
现在声音的技术非常好，过去没有这个条件，现在这边电话一打，马上可以找到你了，因
为声音有一个很大的特异性。还有声音和人的情志变化有关系，这个我想大家应该也都了
解。一个人在不同的情志状态下，他的声音是不一样的，生气、高兴、悲伤的时候声音是
不一样的，应该都能听得出来，甚至有时候身体出现一些不舒服的时候也能够听出来，所
以它跟情志本身有关系。我们一般来说，长辈对年轻人说话中会带有几分威严，晚辈对长
辈会有敬畏，说话有时候都不流利，这些都是我们正常声音的一个范畴，叫常声。我们除
了了解常声的一些基本特点以外，还希望大家知道在不同的状态下，人的这个声音会有不
同。
二、病变的声音
第二点，我们讲一下病变的声音。病变的声音就是在病理状态下，也就是在疾病状态下人
的声音会发生相应地变化，这些变化还可以分成几类，包括语声异常，还有一些语言的问
题，以及其他一些异常的声音，这些都要按刚才讲的从高低、强弱、清浊以及钝或者锐去
判断声音的情况。总体来说，如果这个人说话的声音音调比较高，声音高亢有力，音量比
较大，或者是前轻后重。什么是前轻后重呢，有的人是越说越大声，声音是比较连续的，
这些情况通常是实证、热证比较多见，从阴阳来说，是阳证比较多见。相反如果这个人说
话声音比较低，而且语声低微无力，或者前重后轻，或者声音是断断续续的，这种一般是
虚证、寒证比较多见。比如说有的人说话是前面讲大声，后面越来越小声，有的人说话断
断续续，就像人在疾病状态下，病情比较严重的时候他说话是比较断结的。一般来说我们
听到的这个声音可以作为一个初步的判断。这是听声音，这个声音就包含这么几个方面：
（一）发声
1.声重
第一个就是语声重浊，也叫做声重。什么叫声重呢？其实很简单，比如说你把鼻子捏起来
大家说我今天说话鼻音比较重，这个是声重。声重往往是鼻塞或者鼻窍不通引起的，当然
有时候我们说话鼻音很重，又没有鼻子塞，他鼻子还是通的，但是听得出说话的鼻声很重
虽然说鼻子没有堵，但这也是因为鼻窍不通畅，因此声重跟鼻子的问题有关系。临床上最
经常见到的就是感冒的时候，很多人感冒的时候第一个出现的症状就是鼻塞，鼻塞以后讲
话声音就变了，是因为外感风寒或者外感湿邪引起的。不管是风寒还是寒湿，出现这个是
因为肺气不宣，鼻窍不通或者鼻窍不利而产生的。这个大家很容易理解。因为我们在日常
生活中经常碰到这样的情况，至于说是外感风寒还是湿邪，或者一些别的因素引起的，我
们要综合其他兼症来判断。也有一些患者可能长期患有鼻子的疾病，他说话也有鼻音，不
一定是外感风寒或湿邪。
2.音哑与失音
第二，我们讲音哑与失音。音哑与失音是一回事，但是程度有点区别。音哑指的就是声音
嘶哑。声音嘶哑我想大家都听过，比如我今天感冒了所以说话声音哑了，但是，音哑用的
这个“哑”有时候很容易和聋哑这个“哑”混在一起。哑巴说话是啊、啊、啊、啊，他声
音本身没哑，但是他没办法把这个意思表达出来，所以它跟聋哑这个哑是不一样的。他发
音的这些器官可能没有太大问题，所以他说话能够发出声音来，但是因为他不能够按照意
思把相关的语言表达出来，这个是聋哑的哑。这个哑和我们讲的音哑实际上含义不太一样
所以我经常把这个声音嘶哑写成“声嘶”。我们有时候讲声嘶力竭，其实就是因为喊得很
大声，这个声音嘶哑了，所以叫声嘶。我建议同学们将来可以把它写成声嘶。什么叫失音
呢？其实是轻的叫做音哑或者声嘶，重的叫做失音，失音就是声音全无，没有声音了，没
声音跟哑巴有什么区别？没声音跟哑巴不一样，我们刚才讲哑巴有声音，失音不能说就是
声音全无，并不是只看到他张嘴没有发出声音，那是因为他没有发出一个很明显、很清脆
的声音，所以这两者之间是有区别的。过去把声音嘶哑或是失音叫做“喑”，“万马齐
喑”的“喑”，就是没有声音了，两者之间区别在于轻重，而病因病机是相似的或者说是
一样的，前面轻一点的时候叫做声嘶，到后面重一点就变成失音了，所以这两个我觉得只
要大家知道程度上有区别，没有必要一定非得把它们分得很清楚。关于声音的形成，我们
刚才说和肺、心、肾有关系，心的问题在这里来说可能不是最主要的，因为虽然话说不出
来但是他言和意应该是相符的，表达出来的东西还是对的，只是说声音说不出来。比如说
我告诉你我今天声音哑了，不等于这个影响到我的神志是吧，我说的话还是对的，只是没
办法发出声音来，所以在这个地方可能最主要是跟肺、肾的关系。但是不管怎么说，从整
体上来讲，声音的发出和肺的关系是最密切的，所以我们古人把声音嘶哑或失音分成两大
类，一类叫做金实不鸣，一个叫金破不鸣，这两个词我们在绪论的时候就给大家解释过了
它们是对声音嘶哑或失音病机的一种形容。主要区分它们是实证还是虚证，这很重要，现
在有很多人服用治疗喉咙的药，比如说消炎药或者咽利爽或者含片等等，那只能临时用一
下，长期吃是不行的，要从根本上去治疗。如果是因为肺气郁闭，肺气不宣，就要宣肺；
如果是因为阴虚，就要润肺或者补肺气。我这里要特别提醒大家，如果有慢性咽炎，嗓子
不太舒服的同学，不要长期含服辛凉的含片，这个习惯不好。
3.鼻鼾
第三就是鼻鼾，鼻鼾就是打呼噜，可以简单地问病人睡觉会不会打呼噜。鼻鼾就是病人在
睡觉的时候发出的呼噜声，有的甚至还没睡着他就开始打呼噜。什么样的情况会打呼噜呢
一般来说人在比较疲劳的时候偶尔打呼噜是正常现象。但是如果经常打呼噜就是一种病态
我们说鼻翼就像风箱，风箱有一个皮阀，拉着“噫呜、噫呜”的响。为什么呢，就是因为
一个是皮阀，一个是气的进出。所以痰气交阻时，痰就会随气上下，痰就像皮阀一样，皮
阀跟着气的上下就发出响声，就有“噫呜、噫呜”的声音。同学刚才说胖的人容易打呼噜
为什么？因为胖人多痰，所以肥胖的人就容易打呼噜。打呼噜其实也是判断是否有痰的一
个很重要的诊断依据。有的同学会问我说那打呼噜怎么办呢？那就要理气化痰。第二种情
况就是鼻子或咽喉局部有问题的人，有时候也会打呼噜。我们说很多人一旦胖了以后，第
一个会打呼噜，第二个就是嗜睡，动不动就睡着了，一睡着就打呼噜，道理就在这里，当
然一些鼻子有堵塞的人也会出现。除了这些以外，如果是昏迷的病人出现了打呼噜，要特
别注意，一般来说是危重症。比如中风的人，出现神志不清，伴有牙关紧闭或者手撒尿遗
这时如果病人呼噜声很大，一般来说情况都不好，大家要引起高度注视。所以别小看打呼
噜，现在有一个病叫做呼吸睡眠暂停综合征，就是睡一半的时候会憋气，也可以参照这个
进行治疗。
4.惊呼
第五个我们讲一下惊呼。惊呼就是尖叫，有几种情况：一种就是受到惊吓会尖叫，这种一
般不是病态，当然人的胆子有大小是吧，比如你突然间走到一个地方，门一推开发现很恐
怖的东西，像蛇啊或是什么，然后大叫一声，这个是正常现象。当然你说某人看到蛇他都
没事，他走过去他还抓起来，那是个体差异，但是一般来说突然间发现一个什么问题会尖
叫这是正常，但如果没什么事都过一会儿尖叫一声，那就有问题，这是一种情况。第二种
情况就是睡中间惊呼，睡的时候会叫，这个小孩子比较常见，小孩子受惊了以后，一般来
说到了晚上睡觉会哭，夜啼，这种情况一般是受惊了，叫做小儿惊风。如果是大人经常这
样，可能是精神失常，心神不宁，那么这个书上也写得很清楚，大家自己看一下，这是第
一点发声的异常。
（二）语言的异常
第二点就是语言的异常。我们说言为心声，所以语言的形成和多种因素有关系，其中和心
的关系是最密切的，和肺的关系主要体现在声音。在临床上经常会出现的语言异常有这么
几种：
1.谵语 第一种就是谵语。什么叫谵语呢？谵语说得简单一点就是说胡话。我们这里的谵
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闻诊接下来给大家讲第二章的内容——闻诊。什么叫闻诊呢？“闻”字的中间是一个耳朵，所以听声音是很重要的一个内容。我们说百闻不如一见，就是听。但除此之外，“闻”还有另外一个含义就是嗅。实际上我们讲闻诊就是医生运用听觉去听病人发出来的各种声音，或者说运用嗅觉去嗅病人发出来的各种气味。这里说的声音和气味，都是人体在疾病或者是在特定状态下表现出的一种信息，健康人、正常人也有一些信息，疾病的情况下也有相关信息。所以，闻诊就是我们为了诊断去听病人的声音或者是闻气味，目的是了解病情，诊断疾病服务。所以闻诊是四诊的重要组成部分。听声音，声音就是病人发出来的各种声音，比如说话的声音、气息，以及在整个生活过程中出现...
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作者：安安仔
分类：课件教案讲稿
价格：6墨点
属性：12 页
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时间：2024-05-19
