中医诊断学课堂实录-问诊

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问诊

接下来我们讲第三章——问诊。什么是问诊呢？“问”就是询问的意思。谁问？医生问。

问谁？问病人。问诊就是医生询问患者的过程。当然，有些情况下患者不会说话，比如哑

巴、小孩、昏迷的人等，这时医生就没法问，即使问了，病人也不会回答。所以，除了问

病人外，还要问陪诊者，陪诊者不一定是家属，比如见义勇为者，他在路上碰到一个老人

晕倒在路边，他把老人抬到医院去，他虽不是家属，但他作为一名陪诊者，他会对医生说

明老人发病时的情况：“我是经过某某地方，天气非常炎热，看到这位老人家，就这样倒

在路边。”因此，问诊就是医生问病人或者陪诊者的过程。问什么呢？就是要问和病情相

关的内容，跟疾病没关系的内容不要问。比如你的衣服很漂亮，哪里买的？多少钱？这些

跟疾病没关系，不要问。问的目的是了解病情，为我们诊断疾病提供依据。通过询问了解

病情、诊断疾病的这种方法就称为“问诊”。随着社会的发展，现在医学的目的已经从原

来的“以治疗疾病为中心”，向着“以维护健康为中心”转变。所以，将来医生问诊的对

象不全是患者，还包括需要帮助的健康人。

第一节

问诊的意义及方法

问诊在四诊中有着非常重要的地位，特别是对一些初学者来说非常重要，所谓的“问而知

之谓之工”。

一、问诊的意义

1.在许多情况下，通过问诊可以获得相关的资料，而且很多信息也只有通过问诊才能够获

得，比如，病人的起病原因、相关影响因素等。例如，患者前几天到过某个地方，或者是

和几个同学去聚餐，结果聚完餐后突然肚子痛、拉肚子，而且同行者都肚子痛。这些信息

都很重要，并且只有通过问诊才能获得，这个我想不用解释太多，大家都能理解。

2.有一些自觉症状，只有通过问诊才能获得。病人自己的感觉，医生是没办法看出来的，

比如病人自觉头晕、恶心，无呃逆、呕吐，如果不问，医生很难通过其他手段去采集到这

些信息。

3.问诊可以了解患者的思想动态，便于医生开导。患者的思想动态非常重要，它跟疾病的

发生、发展有关，同时它和疾病的治疗也有很重要的关系。我经常跟同学们讲，一个好医

生，是能让病人走出他诊室的时候，病就好了三分。我不是指巫术或者什么心理暗示，而

是医生通过跟患者沟通交流，让患者对自己的身体情况有了进一步的了解，同时患者通过

跟医生交流，对医生产生信任感，并认为自己的疾病是有希望的、将来治疗效果比较好，

从而增强了和疾病作斗争的信心，再加上他心情舒畅地走出诊室，当然就感觉病好了三分

如果病人进诊室受了一肚子气，那看完病走出诊室，你觉得他的病会好吗？我有一个病人

他找我看病的时候，病历和处方上的日期就是就诊当天，当时我就觉得很惊讶，说：“你

不是刚刚看过病了吗？”他说：“是呀，我刚刚找某一个医生看病，闻到他身上有很浓烈

的酒味，对他现在这样还能不能诊病，我心里没底，感觉有点担心，所以我就不敢吃他开

的药。”也曾有个病人对我说：“我找某个医生看病，结果他还没问清楚，药已经开好了

我不敢吃他的药。”还有的人是担心自己会得病，精神压力很大，因此导致了疾病。这时

候医生可以通过问诊了解病人的思想动态，给他一些开导和解释，打消他的顾虑，对他疾

病的好转有很大帮助。我给你们讲一个故事，我刚参加工作的时候，在厦门中医院，有个

住院病人是位教心理学的老师，一直坚持说自己得了老年痴呆症，其实她没病。医生被她

折腾得没办法，我们每次交班，她的主管医生就说她又如何如何，大家都怕和她打交道。

有一天晚上我值夜班，她不认识我，看我这间办公室有人，就敲门想进来，我装作不认识

她，我说：“你好”。她说：“医生，我能进来吗？”我说：“可以呀，进来吧。”然后

就跟她聊天，我问她：“请问你是做什么的？”她说：“我是当老师的。”我说：“我也

是当老师的，咱们是同行。”一听是同行，她就开始跟我抱怨：“某某医生老是说我没病

你看我工作好好的，也很上进，怎么会装病呢？所以她开给我的药我都扔掉。既然她认为

我没病，她给我开的药，我吃了肯定没用，还不如扔掉。”我说：“既然咱们是同行，我

就跟你说实话。”她说：“好呀好呀，你就跟我说实话。”我说：“其实你是有病的。”

她听了很高兴：“对嘛，我就说我有病嘛，某某医生老是说我没病。”我又说：“但是你

的病不是你认为的那样。”然后我就给她解释她是什么问题，为什么会出现这些问题，她

听了非常高兴，走出办公室的时候，她就感觉好了很多。所以问诊很重要，可以通过问诊

对病人进行开导。对每个医生来说，都要进行问诊训练，特别是初学者，他们跟病人的交

流大部分是通过问诊来进行的。所以我一直强调医生的仪容仪表、行为举止，语气措辞要

得当。我在给小朋友看病的时候，也常跟他们交流，我说：“小朋友过来，你念几年级呀

有没有当班长啊？有没有拿小红花啊？”等等。其实这些跟疾病没有什么关系，但是可以

跟小朋友拉近距离，他们会觉得我很亲切，下次来还要找我，如果小朋友一进诊室就哭了

诊病肯定受影响。因此，问诊的时候仅仅问病是不够的，需要跟病人做一些沟通。有些同

学问诊的时候把其他东西忽略了，只注重问诊，望诊不认真，切诊又不会，闻诊也忽略了

这样会出问题，张仲景批评了这种现象“省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药”说

的就是这个道理。

二、问诊的方法和注意事项

（一）问诊的方法

1.问诊要在安静的环境中进行。一是避免干扰，二是保护病人的隐私。如果就诊环境非常

嘈杂，周围有很多人，病人可能就不愿意把一些很重要的病情说出来，医生也不能很好地

倾听病人的诉说。病人把性命交给医生，他有一些话对子女、父母、甚至配偶都不能说，

但是对医生说了，因此，医生有责任保护病人隐私。医生还要对患者讲述的内容进行核实

因为不同的人表达能力和理解能力有差异，有的人甚至连意识都不太清楚，如果没有认认

真真去核实的话，可能会断章取义。我刚开始当医生的时候，普通话还不普及，有一个病

人，他是龙海人，我是泉州人，虽然都说闽南话，但是差别很大，所以他说的话我听得不

太清楚，开始以为他说的是胃的问题，偶尔有食道的问题，仔细核实了半天才搞清楚他要

说的是心的问题。所以医生必须核实患者讲述的内容。

2.问诊要抓住主诉。主诉就是病人觉得最痛苦、最急需解决的症状，或者迫使病人来就诊

的动机，他为什么找医生，就是因为这个难受，所以我们可以认为主诉是疾病过程中的主

要矛盾。因此我们要围绕主诉问深问透。有一些同学，没有从整体上去把握，病人说什么

就是什么。因为病人他没有受过专业训练，文化水平也有差异，他不可能一下子抓住重点

如果病人都能非常清楚地分清症状的轻重缓急，那还要医生干什么？所以医生要去分析。

有的病人一进来就说：“医生我的病很多很复杂”，然后他就从中挑一个给医生说，医生

问了半天发现病人可能所描述的问题不是主要的，最主要的是另外一个问题，所以医生要

善于去分析矛盾，抓住主要矛盾，这是非常重要的。

3.问诊要围绕主诉进行有目的的询问。医生不可能没完没了地询问患者到底是什么问题，

而是要围绕主诉，有目的地进行询问。比如，病人说“我老是觉得喘”，首先医生要搞清

楚主诉是喘，接下来应该围绕喘的特点去询问，比如什么时候开始喘，3天前开始喘，和

反复喘了10 年意义是不一样的。还有就是在什么情况下喘，一扫地或者一下楼梯就喘得很

厉害，或者一闻到某些气味就开始喘。还有伴随其他症状，比如有无咳嗽、咳痰或者水肿

这些问题要围绕着主诉有目的地询问，否则抓不住主线，内容太泛。“急则治其标，缓则

治其本”，标本缓急如何分，就要抓住主诉去询问，把疾病过程梳理清楚。现在医院分科

分得很细，如果主诉不准确，就导致病人的就诊方向不明确。分科太细对中医来说虽然不

够合理，但是已经是事实，所以抓准主诉，围绕主诉进行询问，是问诊的主要方法，是很

重要的。

（二）问诊应该遵循的原则

问诊应该遵循什么原则呢？就是只有在整体观念指导下进行问诊才能体现出中医辨证论治

的精华，我们所问的这些信息，才可能是准确的、可靠的，如果我们问的信息不可靠、不

准确，那诊断就会出问题。具体要依据什么原则呢？

1.问诊要全面。全面就是指问诊应该争取面面俱到。因为人是一个整体，人的局部与全身、

内部和外部是密切联系的，人和自然之间也是密切相关的，即“天人相应”。比如患者到

医院体检，发现脂肪肝，高血脂，但是没有很明显的自觉症状，就想找中医调理调理。没

症状怎么辨证呢？仅仅是血脂高，脂肪肝还不能完全地为我们辨证提供依据。但是如果你

注意到患者生长、生活的环境、气候条件、发病季节、饮食习惯等相关因素，对于诊断就

很有意义。而且如果问诊不全面，信息有遗漏，就会导致误诊、漏诊。

2.问诊要规范。比如同为怕冷，恶寒和畏寒是不一样的，恶寒是他怕冷加衣被不会缓解，

畏寒是怕冷但添衣被或近火取暖可以缓解。恶寒常见于表证，畏寒常见于里证。如果我们

在问诊过程中把恶寒当成畏寒，畏寒当成恶寒，就可能使我们诊断结论发生偏差。

3.问诊要准确。比如病人自述干咳，干咳是指咳嗽无痰，但他又说自己痰多，这明显就不

是干咳。再比如口渴这个症状，病人可以描述成口干，仅是口干那可能是津亏、热证，也

可能是中暑、阴虚。但是如果你口干还有其他情况，比如口干欲饮、饮入即吐，那就是水

逆了，诊断意义完全不同，所以我们要准确了解患者想要表达的意思。准确的前提是医生

对相关内容熟练掌握，否则怎么准确呢？

（三）问诊的过程

我个人理解，对一个初学者来说，问诊的过程实际上就是翻译的过程，即把医学术语翻译

成病人听得懂的语言，再把病人说的口头语，翻译成书面语并记录下来。就像我们把古汉

语翻译成白话文，白话文再翻译成古汉语。因为很多术语病人听不懂，但他又不好意思说

不懂，怕麻烦医生，可能就随便回答了。比如医生问“有没有里急后重或者有没有五更泄

泻？”病人可能不明白是什么意思，医生要把它翻译成病人听得懂的语言，“是不是肚子

痛，想上厕所，并且感觉没拉干净，拉完还想拉”。但是记录的语言要符合医疗规范，病

人说的话，要翻译成书面语，不能病人说啥就写啥。有个同学的病历是这样描述的：“拉

大便的时候屁股痛，擦大便的时候屁股更痛”，虽然很准确、客观，但不符合医疗规范。

现行的很多术语是因为表述不够准确而产生的，比如术语“颈项酸楚”，就是指“脖子

痛”，如果不把“脖子痛”翻译成书面语，就多出一条术语来。你们将来也要这么训练，

练习问诊的“翻译过程”。

（四）问诊的注意事项

1.问诊要细心、耐心。如果不够细心、耐心，就可能丢掉很多信息。有的病人受文化水平

和语言表达能力的限制，表达不太清楚，有的病人比较啰嗦，简单的病情，很长时间都描

述不完。这要求医生耐心、细心地加以引导，围绕主诉面面俱到、有目的地进行询问。

2.要培养良好的交流沟通能力。有些同学交流沟通能力有限，不善与病人交流，不仅问到

的信息不可靠、不准确，甚至有的病人不愿配合他的实践；或者与同事交流沟通不够，不

能很好地协作，不利于自己的成长。交流时的称呼、动作、语气等等细节都很重要。比如

“哎！35 床，你叫什么名字？”或者“哎！护士，你过来一下”，这对病人、对同事都不

够尊重，总得有个称呼吧。我建议同学们把自己身段放低一点，先给人家自报家门，再称

病人老伯或大娘，称同事为老师，总之要客气、尊重。过去我们实习的时候连护工都称老

师，更不用说医生和护士了，“三人行必有我师”，你总有些东西要向人家学习。比如跟

诊时，想诊病人的脉，你可以说“我能不能诊一下您的脉？谢谢！”而不能说：“哎，把

手拿过来，让我摸一下。”还有切诊时手要搓热，听诊器要捂热等等，这些细节都是交流

的一部分，考虑周到这些，病人甚至老师都愿意配合你、指导你。

3.问诊不要套问、暗示。有的病人很敏感，你说啥他就有啥，你说拉肚子他就马上拉肚子。

20 世纪 80 年代有一本小说《一个系统工程学家的遭遇》，故事大致是这样的：主人公所

在城市让中年知识分子都去体检。体检过程是这样的，医生问他：“你有没有什么症

状？”他说：“没有”，医生说：“比如有没有头痛”，他说：“好像有时候有头痛，”

医生又问：“有没有流鼻血啊？”他说“没有，但是好像有时候也流鼻血”。“有没有消

瘦啊？”他说“没有啊。”医生问“是没去称还是没有消瘦啊？”他说“好像最近有人碰

到我说，你最近好像瘦一点啊”。这下好了，根据消瘦、头痛、流鼻血症状，被怀疑是鼻

咽癌。因此，市里就把主人公树立为典型。虽然后面复查，但没人敢否定原先的诊断，因

为树了典型怎么好否定呢？夫妻两个很苦恼，最后只好去北京上海再检查，结果发现什么

肿瘤都没有。这就是套问的结果。

最后，对于一些急症的病人应该先抢救再问诊，比如大出血的病人，首先要想办法止血，

要是先细心、耐心地问 20 分钟，抢救的机会都失去了。

第二节

问诊的内容

问诊包含的范围很广，刚才我说到问诊要面面俱到，包括病人的一般情况、现病史、既往

史、个人史、家族史等内容。

一、一般情况

第一个开始记载病历的是仓公——淳于意，当时叫“诊籍”，现在看起来很简单，但在当

时已经是很不容易的。但不管怎么记，首先要有名字，古人医案写得比较简单，直接记王

某某或是李某某，但现在我们要记全名，这是基本信息，诊病的对象要搞清楚。第二是性

别，一些病是跟性别有关系的，比如月经病、带下病、妊娠病等，这些病只有女性才有的

再者是年龄，一些疾病跟年龄有关系，比如慢性支气管炎、肩周炎、前列腺疾病、更年期

综合征等。但现在人们保养得比较好，有时看上去比实际年龄要年轻很多，不管怎样，年

龄还是需要注意。另外，婚否对于特定的一些生理病理情况很重要，比如病人已婚，而且

月经没有来，首先排除怀孕再考虑其他情况。需要指出的是如今未婚先孕的现象很多，问

诊要特别留意。还有一些职业跟有些疾病的发生有关系，比如有的是高温作业，有的是水

中作业等，这些特定环境对身体是有影响的。籍贯跟一些地方病、传染病、遗传病有一定

关系。最后还要问工作单位、现在住址、联系方式，随访时需要这些信息。

二、主诉

我在上一节课中曾经给大家谈到，问诊的过程要抓住主诉，然后围绕主诉有目的地进行询

问。什么叫主诉？主诉是病人在就诊的时候感觉最痛苦、最急需解决的症状或体征，也就

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摘要：

问诊接下来我们讲第三章——问诊。什么是问诊呢？“问”就是询问的意思。谁问？医生问。问谁？问病人。问诊就是医生询问患者的过程。当然，有些情况下患者不会说话，比如哑巴、小孩、昏迷的人等，这时医生就没法问，即使问了，病人也不会回答。所以，除了问病人外，还要问陪诊者，陪诊者不一定是家属，比如见义勇为者，他在路上碰到一个老人晕倒在路边，他把老人抬到医院去，他虽不是家属，但他作为一名陪诊者，他会对医生说明老人发病时的情况：“我是经过某某地方，天气非常炎热，看到这位老人家，就这样倒在路边。”因此，问诊就是医生问病人或者陪诊者的过程。问什么呢？就是要问和病情相关的内容，跟疾病没关系的内容不要问。比如你的衣服很...

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