中医诊断学课堂实录-病位辨证 
病位辨证
证的要素包括病性和病位两个方面，而我们前面已经介绍了病性辨证，所以接下来要谈的
是病位辨证。什么是病位辨证呢？就是根据各个病位的临床表现特征，对四诊所收集的临
床资料进行综合分析、归纳，辨别当前病证部位的辨证方法。由于辨病位的同时必须结合
辨病性，才能形成完整的证名诊断，因此，“病位辨证”实际是以病位为纲，病位、病性
相结合的辨证方法。
病位可分为空间性病位和时间性病位。病位辨证的内容主要包括脏腑辨证、六经辨证、卫
气营血辨证和三焦辨证。其中，脏腑辨证辨别的病位属于空间性病位，六经辨证、卫气营
血辨证和三焦辨证等辨别的病位既是空间性病位又是时间性病位。
六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证是中医很有特色的辨证方法，在以后开设的《伤寒
论》和《温病学》课程中将有比较详细地介绍，在本课程课堂教学中，我们主要和大家谈
的是脏腑辨证，也希望能起到举一反三的作用。
第一节
脏腑辨证
接下来，我们开始学习脏腑辨证。什么叫辨证呢？所谓辨证，简单地说就是分析矛盾，辨
别证候。分析什么矛盾？就是分析在疾病发生发展过程中相关的各类矛盾，然后辨别证候
最后确定证，或者证名，这个过程，就称为辨证。换句话说，就是医生在中医理论的指导
下，对四诊所收集的资料，进行分析、归纳、综合，最后能够辨出一个证或者证名，这种
过程我们称之为辨证。四诊收集的资料，我们称为“症”。这个“症”包括了西医讲的症
状、体征，也包含了和疾病发生发展相关的因素，如自然环境、社会因素等等，这些都可
以归入到“症”的范畴里。所以辨证的基础是症，是四诊收集的资料。那么辨证的目的是
什么呢？是为了治疗，就是为我们的治疗提供依据，所以，我们称之为辨证论治。为什么
要强调在中医理论的指导下呢？因为中医理论是我们整个辨证过程的依据。只有掌握了中
医的理论，在中医理论的指导下，辨出来的东西才是真正意义上的证。否则你辨出来的不
一定就是证，可能是另外一个什么怪物。我们现在有些人讲辨证，实际上他并不是在中医
理论指导下去辨别证候，而是简单地套用一个东西，甚至是用某些指标直接套，辨出一个
证，或者自己猜测，它应该就是什么证，这不是中医的辨证，所以必须强调在中医理论的
指导下进行辨证。中医理论的一个基本特点，就是整体观念，整个辨证的过程包括四诊采
集的过程，都应该贯彻整体观念，要把人看成是一个有机的整体。我曾经给大家说过，中
医有两个基本特点：一个叫做整体观念，一个叫做辨证论治。但实际上，辨证论治可以理
解是整体观念在临床诊疗过程中的一个具体运用，不只是辨证，在治疗过程中也要体现整
体观念这个基本原则。所以，整体观念是中医理论的一个核心。
什么叫做脏腑辨证呢？脏腑辨证就是分析矛盾，辨别脏腑的证候。辨别脏腑的证候就是在
中医的脏腑理论或者藏象理论的指导下，分析矛盾，辨别是否有某一个或多个脏腑的证候
出现，这个过程就叫做脏腑辨证。什么叫八纲辨证呢？八纲辨证就是分析矛盾，辨别八类
证候，即表里、寒热、虚实、阴阳。什么叫做三焦辨证呢？就是分析矛盾，辨别三焦的证
候。
1.脏腑辨证的理论依据
下面第一个问题我要跟大家讲，脏腑辨证的理论依据是什么，换句话说就是我们凭什么来
进行脏腑辨证？它的理论依据就是脏腑的基本理论，包括我们讲的五脏六腑、奇恒之腑的
生理病理特点，或者叫做生理功能和病理特点。我们举一个例子来说：心藏神，是一个基
本的理论，它和人的精神意识思维活动有关系，当心藏神的功能异常的时候，就会出现一
些精神意识思维活动异常的表现，例如失眠、健忘、多梦等，反过来讲如果出现了这些症
状我们又可以辨别它是心的问题。因为在脏腑功能里面很强调气血是脏腑功能活动的产物
同时也是脏腑功能活动的物质基础，所以，当脏腑的气血发生异常的时候，就会出现相关
的一些问题，我们根据这些问题就可以辨别它是脏腑的气，或者是血，或者是其他方面发
生了一些相应的变化，这是它的理论依据。在这种理论依据的基础上，我们怎么去看待人
类的健康和疾病呢？我们认为，在整体观念的指导下，任何一种疾病，都是整体功能活动
异常在局部的表现，这也是中医和其他医学的区别之一。就是说我们在整个诊治过程中贯
穿的是整体观念的思想。至于为什么会出现局部病变，例如，肝脏长了个肿瘤，它不是单
纯的肝的问题，它是全身的功能活动的异常在肝的一个表现。这些局部的表现，由于它发
生的部位不同，因此有它的特异性，或者跟一些特定的脏腑有关系。我们可以在这个基础
上对它进行一个相对明确的部位的界定，但是必须要贯穿整体的概念，它是整体功能的失
调，这是脏腑辨证很重要的一个原则。实际上我们在学习的过程中，也强调脏腑之间是密
切相关的，脏和脏、脏和腑、腑和腑，它们之间是密切相关的，这就是我们脏腑辨证的理
论依据。
2.脏腑辨证的基本方法
第二个问题，就是脏腑辨证的基本方法。怎么辨证呢？我先给大家简单地复习一下我们前
面说过的一些内容。什么叫做证？证是对特定阶段病理的概括。所以证至少有这么三层含
义：第一层含义是证是什么？证就是病理，就是病理的概括；第二层含义是证有阶段性，
它是一个特定的阶段。比如说今天是这个证，但是明天就不一定是这个证，所以证是不断
发展变化的，这也是中医的一个非常重要的特点。现在有些人做中医研究，简单地把研究
对象分成两个组，这一组是某个证型，另一组是另一个证型，进行研究，有时候就会出问
题。因为证本身是发展变化的，今天是这个证，明天可能就是另外一个证，所以简单地把
它分成两组，就会有问题。第三层含义就是证指的是对疾病状态的一种概括，而不是正常
状态，正常状态就不能叫做证。比如说，某个人天生就很怕热，他没有发生疾病的时候，
只能说他平时比别人显得更不怕冷，或者一到冬天就觉得他衣服穿得比较少，像这种情况
你就不能把它叫做证，更不能叫它热证，只能说他有这个生理特点，或者是他体质上有偏
颇，但是不能叫做证。证的表现，叫做证候，就是证的外候。所以，证候不能等于证，它
是证的表现。例如，之前八纲辨证讲过的表寒证，有恶寒重，发热轻，头身疼痛，脉浮紧
等表现，这就是表寒证的证候。构成证候的基本要素是什么呢？就是症状，所以证候是证
的外候。什么叫做证名呢？证的名称，叫做证名。这个名称是根据中医的基本理论来命名
的。例如，表寒证，就是一个证名；脾气虚证，也是一个证名。常见的证可以有一些类型
这叫证型，就是证的类型。我们回过头来看一下，中医的辨证过程是怎么辨出来的？中医
的辨证，实际上是在整体观念的思维模式下，首先要考虑这个病，它是哪里或者哪一个脏
腑出问题；第二，就是它是什么问题。所以，构成证有一些基本的要素，我们称它为证素
任何一个证，不管它怎么复杂，它都是由若干的要素组成。比如说表寒证，它就是由表和
寒两个要素组成；脾气虚证就是由脾和气虚两个要素组成。证的要素叫做证素，我们给它
下一个基本的定义，就是所有的证都是由病位和病性两个基本要素组成的。病位包括刚才
讲过的表、五脏、六腑、奇恒之腑之外，还有五体，即脉、肉、筋、骨、皮五体，这些都
是病位。病性除了寒和热之外，还包括了气虚、血虚、阴虚、阳虚，也包括了六淫，如风
寒、暑、湿、燥、火等，这些都属于病性。那么详细分析了一下，临床上常见的病位大致
上有 25 到30 个，病性大致上也有 25 到30 个，这些都是构成证的基本要素，即证素，我
们翻译叫做“syndrome element”。这个要素呢，相当于元素，它是不能再分割的。比如说，
热是一个证素，湿是一个证素，但是湿热就不是一个证素，因为湿热还可以分解成湿和热
但是证素是不能再分割的。由这 50 到60 个证素，经过排列组合，可以构成无穷多的证，
因为可以两个一起、可以三个一起、也可以四个一起，就像54 张的扑克牌，它可以组成各
种各样的形式。所以，用证素辨证的方法，在临床上可以起到一个执简驭繁的效果。这个
证素辨证的方法是由我的导师朱文锋教授，也就是《中医诊断学》（新世纪第二版）的主
编，提出来的，被很多人认为是 50 年来中医理论最主要的一个创新或者突破。我刚才提到
所有的证都是由证素构成的，例如，一个病人他的病位在脾，病性是气虚，那么他的证就
叫做脾气虚证；如果这个病人他的病位在脾，病性是湿和热，那么他的证就叫做湿热蕴脾
证；如果这个病人他的病位在脾和胃，病性是湿与热，这就叫做脾胃湿热证。所以用证素
辨证的方法，可以很简单地处理这些证的相兼错杂问题。接下来，我们再回过头来看我刚
才说的脏腑辨证的基本方法。根据证素辨证的原理，实际上，脏腑辨证的基本方法，就是
对临床疾病某一个特定阶段的脏腑的病位、病性进行分析判断。具体地说，就是分析判断
第一个它到底是属于哪一个脏，或者哪一个腑的问题，即对它的病位进行判断；第二个是
对它的病性进行判断，就是它到底是什么问题。病位再加病性，就组成了一个特定的证，
这个证包含了脏腑的病位和病性的基本特点，就叫做脏腑辨证。所以脏腑辨证的基本方法
实际上就是分析：第一个它是什么脏腑的问题？第二个它是什么问题？然后，再把它组合
成一个专有特定的证的名称，这种过程就是脏腑辨证的过程，也就是脏腑辨证的基本方法
那么这个方法是怎么来的？它来源于脏腑的基本理论。
3.脏腑辨证的应用范围
第三个问题，就是脏腑辨证的应用范围。脏腑辨证有什么用处呢？用在哪里呢？实际上脏
腑辨证的应用范围是很广泛的，它适用于内外妇儿，就是临床各科的内伤杂病。基本上临
床诸科不管是大人还是小孩，是女性还是男性患者，他们的内伤杂病都可以用脏腑辨证的
方法进行辨证。所以，脏腑辨证是中医临床上应用范围最广的一种辨证方法。我们前面学
过的八纲辨证，是辨证的总纲，但是它不是最后的诊断，因为最后的诊断还必须要落实到
具体的脏腑上面来。而脏腑辨证其实是可以直接用于临床的，它的病性能够为我们制定大
的治疗原则提供依据。比如说，病性有寒热虚实，我们中医最主要的一个治疗原则，就是
寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泄之。除了这个以外，它的病位可以为我们整个治
疗提供一个方向。例如，你是心的问题就必须要从心来治疗，是肺的问题就要从肺来治疗
所以它广泛用于内伤杂病。我们前面说的两种辨证方法以及后面要提到的像六经辨证、卫
气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等等，这些和脏腑辨证之间都有关系，实际上，它们是
互为补充的。因为在整个中医学形成和发展过程中，辨证方法是不断完善的，例如，卫气
营血辨证和三焦辨证主要用于外感病，用于外感温热邪气后的整个传变的过程；八纲辨证
能够为我们判断整个大的治疗方向提供服务；而病性辨证是为我们确定病性服务的。从内
伤杂病的角度，治疗的最终落脚点都要落在脏腑辨证上。比如我刚才说的脾气虚证，你就
要健脾益气；脾胃湿热证，就要清利脾胃的湿热，它是根据脏腑辨证的结果来治疗的。
接下来，我再和大家一起复习一下我们前面学习过的病性辨证以及八纲辨证中提出的一些
基本的概念。第一个复习寒证，在八纲辨证里面我们提到了寒证和热证。寒证临床表现有
什么基本特点？什么是寒证？寒证的临床表现有这么几个特点，即是“冷、白、稀、润、
静”，这是寒证的基本特点。这个“寒”不要简单地理解为就是畏寒，除了畏寒以外，它
还包括恶寒，也包括比如说冬天就更难受，夏天就好一些；或者喜欢吃热的东西，不喜欢
吃凉的东西，或者吃凉的东西就难受；或者平时衣服穿得比较多，或者经常抱着一个暖水
袋等等，这些都是寒的特点。不能说只有病人说“医生我怕冷”那才叫寒，怕冷当然是寒
的特点，但是除了怕冷之外还有很多相关的表现，我们要理解它们也是冷的特点。同样道
理，热证临床表现有“热、红或者黄、稠、干、动”的特点。红指的是面色红、舌头红、
口唇红、眼睛红等等；黄指的是分泌物、排泄物是黄的，这在前面我们讲闻诊、问诊、望
诊的时候都提到过，如鼻涕、痰、小便等只要是黄的，一般是热的特点；稠指的是比较黏
稠，不容易排出来；干是干燥，如口干咽燥、皮肤干等；动指的是喜动不喜静。我们在讲
望诊，讲阴证、阳证的时候也提到过。所以中国人写字是很讲究的，比如说这个“烦”字
烦是火字旁，所以一般是热证时才会出现烦；再比如说“躁”字，躁有动的特点，是足字
旁，所以一般也是在热的时候才会出现躁动不安。以上是寒证和热证的特点。除了这两个
证以外，我们前面还讲过了四个虚证：一个叫做气虚证，一个叫做阳虚证，一个叫做血虚
证，一个叫做阴虚证。气虚证有什么特点呢？气虚证的特点如果用两个字来说明，就是无
力。什么叫无力？例如，神疲乏力、少气懒言、语声低微等等，都是无力的特点。我昨天
晚上在改稿件的时候，有一个稿件说：疲劳分为形体的疲劳和精神的疲劳，所以神疲就是
精神的疲劳。这是不对的。神疲不仅仅是精神的疲劳，它是因为整个机体的虚，才表现出
来提不起精神，精神不振。所以它不是精神上好像经常受到折磨，然后变得很迟钝，对周
围很麻木才叫神疲，它是因为整个人机体功能的衰退，产生的看过去很疲劳，所以叫做神
疲。这是无力的表现，但单是无力还不能叫做气虚，还要再加一个特点，叫动则益甚，就
是说他活动以后，症状加重，因为动则气耗，所以动则益甚是气虚证的另一个特点。那么
阳虚证有什么特点？就是气虚再加寒的特点。寒有什么特点？就是冷、白、稀、润、静。
前面我刚讲过形寒肢冷，那学完之后你们要懂得套回去，这也是属于寒的特点。那么什么
叫血虚证呢？它有什么特点？刚才有个同学讲：“血虚证的特点是白”，这是不对的！应
该叫淡，为什么不叫白呢？我前面曾举了例子说，不同民族的基本色也就是主色不同，黑
人没有血的时候，也不会变白人；黄种人没有血的时候，也是变黄不会变白，所以淡就是
没有血色，面色看上去很淡，眼睑翻起来很淡，舌头很淡，口唇很淡，指甲很淡，这叫做
血虚证。血虚证会有头晕的症状，但头晕不是血虚证特有的，很多问题都可以引起头晕，
而血虚证最重要的特点是淡。阴虚证最主要的特点是什么？是热，阴虚会生虚热。这个热
表现为午后潮热、五心烦热、颧红、盗汗、还有口干咽燥、舌红、少苔、脉细数。脉细主
什么证？虚证。数主什么证？热证。那么脉细数主什么证？虚热证。阴虚证在某种程度上
又叫虚热证。那阳虚证又叫什么证呢？叫虚寒证。这是四个临床上最经常见到的虚证。除
这些以外还有一个叫津亏证，或叫津液不足证，或叫津液亏虚证。你们能说出津亏有什么
特点吗？有干的特点，燥性干涩，易伤津液。津亏有哪些表现呢？口干、唇干、舌干、皮
肤干，小便短少，大便干燥或者干结，这些都是津液不足的表现。当然临床上常见的虚证
不止这些，但是这些是最基本的。现在我们明白了脏腑辨证的理论依据、基本方法、应用
范围，同时也知道了在临床上不同的病性会出现怎样的一种表现。接下来我们开始学习心
与小肠病辨证。
一、心与小肠病辨证
什么叫心病辨证？如果再套用刚才讲的概念，就是分析矛盾，辨别心病的证候，即在中医
心的理论指导下，通过分析矛盾来辨别心病的证候。
心的生理、病理特点和常见症状
我们刚才讲脏腑辨证的理论基础是脏腑的理论，所以下面我们先要讲的是心的生理、病理
特点和常见的症状。这些内容在中基里面已经都学过了，现在我们再复习一下。心有什么
功能？第一个功能是心主血脉。心主血脉的意思是心脏能够主宰人的血和脉。血和脉是两
个不同的概念，但是血和脉之间是密切联系的。什么叫脉？脉者，血之府也，血藏的那个
地方就叫脉。心不仅仅主宰血还主宰脉，即心能够主宰血脉。也就是说心脏通过搏动，能
够推动血液，沿着脉管运行，到达人体各个地方，持续地营养人体的脏腑、经络、四肢、
摘要：
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病位辨证证的要素包括病性和病位两个方面，而我们前面已经介绍了病性辨证，所以接下来要谈的是病位辨证。什么是病位辨证呢？就是根据各个病位的临床表现特征，对四诊所收集的临床资料进行综合分析、归纳，辨别当前病证部位的辨证方法。由于辨病位的同时必须结合辨病性，才能形成完整的证名诊断，因此，“病位辨证”实际是以病位为纲，病位、病性相结合的辨证方法。病位可分为空间性病位和时间性病位。病位辨证的内容主要包括脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。其中，脏腑辨证辨别的病位属于空间性病位，六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等辨别的病位既是空间性病位又是时间性病位。六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证是中医很有特色的...
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作者：安安仔
分类：课件教案讲稿
价格：6墨点
属性：73 页
大小：174.23KB
格式：docx
时间：2024-05-19
