以咯血表现起病的慢性弥散性血管内凝血经典医案

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以咯血表现起病的慢性弥散性血管内凝血

导读

青年女性，急性起病，以“皮肤黏膜出血和咯血”为主要表现，辅助检查提示血小板减少

伴纤溶亢进，对症进行替代性输注治疗后患者凝血异常改善，但出现反复咯血伴胸痛、发

热，经 CT 肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）检查证实为多发肺栓塞，予抗凝

治疗后患者症状消失，血小板计数及凝血指标恢复正常。

病例简介和治疗过程

患者女，35 岁，既往体健。2019 年1月无明显诱因出现口腔血疱、双下肢瘀斑，于外院检

查提示血小板计数为 18×10 9 /L，凝血指标不详，骨髓涂片检查示“增生活跃，粒红比值为

5.78 1∶，全片共计巨核细胞 15 个，均为颗粒型巨核细胞，血小板少见”。外院予以泼尼松

每日 60mg 口服及单采血小板、纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀输注后效果不佳，出血表现加

重，间断咯血并伴随月经量增多。1月14 日，患者进一步于急诊就诊，血常规检查示白细

胞（WBC）计数 10.6×10 9 /L，血红蛋白（Hb）113g/L，血小板（PLT）计数 17×10 9 /L；凝血

功能检查结果显示，活化部分凝血活酶时间（ac%vated par%al thromboplas%n

%me ，APTT ）29.9 秒，凝血酶原时间（ prothrombin %me ，PT ）16.1 秒，纤维蛋白原

（+brinogen，Fbg）＜0.4g/L，D二聚体（D-Dimer）133.15mg/L FEU，纤维蛋白降解产物

（+brinogen degrada%on products，FDP）500.1μg/ml；血涂片结果提示血小板减少，其余未

见明显异常；肝肾功能、免疫球蛋白、补体、自身抗体、抗磷脂抗体、甲状腺功能、肿瘤

标志物、病毒筛查均未见明显异常；胸、腹、盆腔增强计算机断层扫描（computed

tomography，CT）提示“右肺下叶大片淡片影及斑片影，部分实变”（图 47-1）。予甲泼

尼龙琥珀酸钠 40mg 每日 1次及新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原浓缩物输注治疗，患者血小板

计数逐渐回升至 100×10 9 /L，Fbg 波动于 0.28g/L～2.17g/L，出血表现一度改善。1月24 日

患者无诱因再发咯血伴右侧胸背部疼痛、发热，复查胸部 CT 提示“右下肺斑片实变影加

重”（图 47-2）。为进一步诊治，于 2019 年1月30 日收入血液科。入院后予口服氨甲环

酸治疗后患者 Fbg 水平持续正常，血小板计数稳定，但再次出现咯血及左侧胸痛，行 CT 肺

动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）检查示“双肺下叶多发基底段、左肺上叶舌

段多发肺栓塞，右肺下叶实变较前加重，左肺下叶新见实变斑片影”（图 47-3）。结合患

者临床表现，考虑多发肺梗死诊断明确，停用抗纤溶药物同时加予足量低分子肝素抗凝治

疗，患者胸痛缓解、咯血症状消失，监测 D-二聚体水平逐渐降至接近正常。患者于 2019 年

2月17 日病情稳定出院（该患者治疗过程及实验室指标变化如图47-4 所示）。出院后继续

予口服利伐沙班每次 10mg 每日 2次抗凝治疗，门诊定期随访3个月无不适主诉，血小板计

数及凝血指标持续正常。出院诊断“慢性弥散性血管内凝血可能性大，多发肺栓塞”。

图47-1　胸部 CT（2019 年1月18 日）

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摘要：

以咯血表现起病的慢性弥散性血管内凝血导读青年女性，急性起病，以“皮肤黏膜出血和咯血”为主要表现，辅助检查提示血小板减少伴纤溶亢进，对症进行替代性输注治疗后患者凝血异常改善，但出现反复咯血伴胸痛、发热，经CT肺动脉造影（CTpulmonaryangiography，CTPA）检查证实为多发肺栓塞，予抗凝治疗后患者症状消失，血小板计数及凝血指标恢复正常。病例简介和治疗过程患者女，35岁，既往体健。2019年1月无明显诱因出现口腔血疱、双下肢瘀斑，于外院检查提示血小板计数为18×109/L，凝血指标不详，骨髓涂片检查示“增生活跃，粒红比值为5.781∶，全片共计巨核细胞15个，均为颗粒型巨核细胞，血...

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