手术中1例过敏性休克病例分析病例解析

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手术中 1例过敏性休克病例分析

【导读】

围术期过敏反应多为突发，难以预测，严重者可危及患者生命。随着医学发展，围术期大

量合成药物和新的医用耗材的广泛应用，致使过敏反应更加复杂难辨。充分认识过敏反应

及过敏性休克，及时、正确处理过敏反应，提高救治率，保障病人围术期的安全是麻醉医

师的重要职责。

【病例简介】

患者，女性，56 岁，主因“双上肢麻木数月”入院，术前诊断“颈椎病”，拟择期行“颈

前路 C6~7椎间盘切除减压，人工椎间盘置换术”。患者既往无特殊病史，否认高血压，糖

尿病，心脏病等疾病，否认药物及食物过敏史，术前实验室检查未见明显异常，心电图、

胸片均正常。术前评估 ASA 分级Ⅰ级。拟行全身麻醉。

麻醉过程：患者入室心电监护示：血压 120/74mmHg（无创袖带测压，间隔 5分钟），心

率71 次/分，血氧饱和度 96%，给予复方氯化钠溶液输注。全麻诱导：咪达唑仑 3mg，芬

太尼 0.15mg，顺苯磺酸阿曲库铵 15mg，丙泊酚（长链脂肪乳）50mg，倍他米松 8mg，诱

导平稳，顺利插入气管导管，听诊双肺呼吸音清，机械通气，气道压力 14cmH2O。术中持

续泵入丙泊酚（180mg/h）和瑞芬太尼 0.2μg/（kg·min）。手术开始前 30 分钟输注头孢美

唑钠 2g（皮试阴性），随后给与琥珀酰明胶输注。手术开始，给予芬太尼 0.05mg，顺苯磺

酸阿曲库铵 5mg，此时血压 108/66mmHg，心率 58 次/分。5分钟后血压 101/58mmHg，心

率56 次/分。10 分钟后测得血压 66/41mmHg，心率 56 次/分，立即给予麻黄碱6mg 并复测

血压，为 56/36mmHg，心率 80~90 次/分，紧急呼救求助并再次给予麻黄碱10mg，再次测

量血压为 49/30mmHg，心率上升至 120 次/分左右，此时气道压 15cmH2O。立即停用所有

麻醉药，停止输注琥珀酰明胶（约输入 200ml）。立即给予去氧肾上腺素，但血压上升并

不明显，行动脉穿刺置管测压，血压波动于 45~70/23~39mmHg，心率 120~150 次/分。血

压下降的同时气道压力迅速上升，最高达 46cmH2O。口腔涌出大量清亮稀薄分泌物；掀开

无菌单发现患者双下肢皮肤潮红，大片风团样皮疹，皮温较高。综合上述考虑过敏性休克

立即静推肾上腺素 50μg。随后持续泵注肾上腺素，泵注氨茶碱，静脉推注地塞米松，氯化

钙。30 分钟后血压上升至 119/85mmHg，心率 120 次/分左右，生命体征逐渐平稳，气道压

力降至 30cmH2O以下，双下肢皮肤颜色逐渐正常，皮疹淡化。重新开始手术，术程顺利。

手术结束后顺利拔出气管导管，PACU 观察 2小时，无异常后安返病房；次日随访患者生命

体征平稳，问答切题，全身皮肤色泽正常，无术中知晓等麻醉并发症。1周后顺利出院。

【问题】

1.什么是过敏反应及过敏性休克？

2.过敏反应的类型及发生机制，该患者属于哪一类型变态反应？

3.过敏反应及过敏性休克的临床表现？

4.此病例中可能引起过敏反应的药物分析。

5.过敏性休克的处理。

1.什么是过敏反应及过敏性休克？

过敏反应（anaphylaxis）是机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生

的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。过敏性休克

（anaphylac&cshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时

间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群，是以 lgE 为介导的对变应原的全身性反应，大

多数是典型的Ⅰ型变态反应，在全身多器官尤其是循环系统的表现。常见于对某些药物和

血清制剂过敏的人群。

2.变态反应的类型及发生机制，该患者属于哪一类型变态反应？

根据变态反应的发生机制和临床特点将其分为四型：

l型变态反应，也称速发型变态反应，由lgE 介导，是临床最常见的变态反应，其主要特征

是：①再次接触变应原后反应发生快，消退亦快；②通常使机体出现功能紊乱而不发生严

重组织细胞损伤；③具有明显个体差异及遗传倾向。参与l型过敏反应的细胞和介质主要

有：①肥大细胞，②嗜碱性粒细胞，③嗜酸性粒细胞，其他介质如 TNF、lL-1~6、一氧化氮、

主要碱性蛋白和超氧化物等，均在炎症和休克中起重要作用。

Ⅱ型变态反应，又称溶细胞或细胞毒型过敏反应，是细胞表面抗原与相应lgG 或lgM 抗体结

合后，在补体、吞噬细胞和NK 细胞参与作用下，引起以细胞溶解和组织损伤为主的病理

性免疫应答。

Ⅲ型变态反应，又称免疫复合物型或血管炎型超敏反应。是由可溶性抗原与相应的

lgG、lgM 抗体结合形成中等大小的可溶性免疫复合物沉积于局部或全身毛细血管基底膜后，

通过激活补体级联反应和血小板、嗜碱性、嗜中性粒细胞参与作用下引起，以充血、水肿

局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的血管炎性反应和组织损伤。

Ⅳ型变态反应，是由致敏 T细胞与相应抗原作用后引起，以单核细胞和淋巴细胞浸润及组

织细胞损伤为主要特征的炎症反应，与抗体和补体无关，而与效应T细胞、吞噬细胞和其

产生的 CK（淋巴毒素、lFN-γ、TNF-β 和趋化因子等）有关。反应发生慢（24~72 小时）。

过敏反应性疾病的发生机制十分复杂，临床所见往往是混合型，但以某一型损伤为主。该

患者属于 l型过敏反应。

l型过敏反应的发生过程可分为致敏阶段、激发阶段和效应阶段。当变应原进入机体后，刺

激机体产生以 lgE 为主的对应抗体。lgE 对分布在呼吸道和消化道黏膜、皮下疏松结缔组织

和血管周围组织中的肥大细胞、对血液中的嗜碱性粒细胞和对血管内皮细胞有特殊的亲嗜

性，与上述细胞表面的受体结合使之成为致敏细胞，使机体处于致敏状态，当机体再次接

触相同变应原时，变应原插入两个已与细胞结合的 lgE 抗体之间，使两个 lgE 分子桥连，引

起细胞膜构形改变及钙离子流入，使细胞内颗粒脱出。后者释放出组胺等活性介质。这些

介质的效应决定过敏反应的临床表现：概括为毛细血管通透性增加、血管扩张和平滑肌收

缩。导致临床表现荨麻疹、血管性水肿、低血压、支气管痉挛、胃肠痉挛和子宫收缩等。

过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突

然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

3.过敏反应及过敏性休克的临床表现？

药物诱发的过敏反应表现为突然发作，注药后 30 分钟内达最严重程度，临床表现完全决定

于肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的化学介质作用，特别是组胺。所以不论启动脱颗

粒的机制如何，表现均类似。各种临床症状按频率排序如下：皮肤改变；低血压伴心动过

速；支气管痉挛以致低氧血症。

（1）皮肤：即刻反应的特征是皮肤潮红、瘙痒、风团样皮疹或一过性血管性水肿。

（2）循环系统：首先表现为低血压，患者面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、冷汗、心悸；

随后表现有胸闷、心律失常、脉率细数、血压迅速下降，甚至神志不清、严重休克。组胺

使血管平滑肌松弛，引起血液蓄积于静脉，也是血压下降的原因之一。

（3）呼吸系统：首先表现为咽部发痒、咳嗽、喷嚏和声音嘶哑，严重时可出现咽喉部水肿，

迅速出现喘息、喉痉挛、顽固性支气管痉挛、呼吸急促、严重发绀，甚至肺水肿。支气管

痉挛是过敏反应中最致命的。

（4）清醒患者还可出现呕吐、腹痛、腹泻。

根据临床表现将过敏反应分为 4级。Ⅰ级：仅仅出现皮肤症状；Ⅱ级：出现明显的但尚无

生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压（血压下降 30%伴其他不可解释的心动过速）；

Ⅲ级：出现威胁生命的症状，包括心动过速或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；Ⅵ

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摘要：

手术中1例过敏性休克病例分析【导读】围术期过敏反应多为突发，难以预测，严重者可危及患者生命。随着医学发展，围术期大量合成药物和新的医用耗材的广泛应用，致使过敏反应更加复杂难辨。充分认识过敏反应及过敏性休克，及时、正确处理过敏反应，提高救治率，保障病人围术期的安全是麻醉医师的重要职责。【病例简介】患者，女性，56岁，主因“双上肢麻木数月”入院，术前诊断“颈椎病”，拟择期行“颈前路C 6~7 椎间盘切除减压，人工椎间盘置换术”。患者既往无特殊病史，否认高血压，糖尿病，心脏病等疾病，否认药物及食物过敏史，术前实验室检查未见明显异常，心电图、胸片均正常。术前评估ASA分级Ⅰ级。拟行全身麻醉。麻醉过程：...

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