老年患者术后混合型谵妄的病例分析病例解析

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老年患者术后混合型谵妄的病例分析

【导读】

谵妄（Delirium）是一种急性发作的症候群，特点为意识清醒程度降低、注意力和定向力下

降、情绪激动或呆滞、睡眠-清醒周期混乱，常常伴随着妄想、幻觉等。据统计，急诊入院

的老年患者中，谵妄发生率为 5%~15%，外科术后可达 50%。术后谵妄（Postoperave

Delirium，POD）一般于术后 1~3 天发生，可能持续超过一周。POD 会延长患者住院时间，

增加住院费用甚至增加围术期死亡率。现结合一病例对谵妄发生的病理生理学机制、危险

因素及防治等方面进行讨论。

【病例简介】

患者，男性，69 岁。因反复右上腹疼痛，皮肤巩膜黄染 1月入院；外院肝胆 MRCP 检查示

胆总管下端重度梗阻，胰头占位。诊断为胆管壶腹部周围癌。既往有高血压病史 3年，口

服氨氯地平降压；有吸烟史 30 余年，每日 40 支，已戒烟 4年；饮酒史 20 余年，每日酒精

摄入 125ml；无其他长期服药史，受教育年限 7年。拟于全身麻醉下行胆囊空肠吻合术。

患者术前电解质正常、血红蛋白 10.9g/L、总胆红素 270μmol/L、直接胆红素 187μmol/L、胆

汁酸 171μmol/L。

麻醉采用全凭静脉麻醉，诱导使用咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵；术中丙

泊酚靶控输注，瑞芬太尼持续泵注，间断追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵；维持麻醉深度脑

电双频指数（BlS）值42~55；手术历时3小时，失血300ml、尿量 1000ml；术中输注晶体

液1500ml、胶体液 1500ml ；术中内环境稳定，血红蛋白最低10.3g/L，血乳酸值最高

0.6mmol/L。术毕送麻醉恢复室，15 分钟后拔管；采用舒芬太尼为主的患者自控静脉镇痛，

神志及生命体征恢复正常后送返病房。

术后第1天，患者出现神志淡漠、嗜睡，对言语反应缓慢，注意力不集中；静息疼痛 NRS

评分2分、咳嗽疼痛 NRS 评分3分；SPO)2)98%（吸氧2L/min），氧合指数 289mmHg；体温

正常，主观睡眠质量NRS 评分（0分最差，10 分最好）4分。

术后第2天，上午患者神志状态基本同前，但注意力集中，静息疼痛 NRS 评分2分、咳嗽

疼痛 NRS 评分3分；明显咳嗽伴脓痰，SPO)2)93% （面罩吸氧4L/min ），氧合指数

139mmHg，血常规示中性粒细胞比例81.9% （术前 48% ）；下午患者体温逐渐上升至

38.4℃，氧合指数下降至 110mmHg；因患者并发严重肺部感染、呼吸功能不全，转入

lCU，改头孢甲肟为美罗培南抗感染治疗、加强雾化排痰等呼吸支持治疗并积极纠正内环境

紊乱。当晚 lCU 护士诉患者夜间未入睡，并喊叫称自己被绑架至另外一个医院，指称周围

的医护为骗子，并自行拔出静脉导管；lCU 护士予以保护性约束，同时静脉泵注右美托咪

啶治疗后患者入睡，睡眠 NRS 评分0分。

术后第3天，白天患者神志清楚，氧合指数 289mmHg；静息疼痛 NRS 评分0分、咳嗽疼痛

NRS 评分4分；强烈要求转回普通病房，lCU 医师评估后予以同意，傍晚患者转入普通病房。

夜间患者频繁坐起，再次出现强行拔出静脉导管行为，并咒骂劝阻的家属。经护士及家属

安抚后患者入睡 1~2 小时，睡眠 NRS 评分3分。

术后第4天之后未再出现类似精神异常，术后第9天患者出院。

【问题】

1.术后谵妄的发生机制是什么？

2.术后谵妄如何诊断，如何分类？本例患者是何种谵妄？

3.老年患者发生术后谵妄的诱发因素有哪些，该患者的诱发因素是什么？

4.术后谵妄与麻醉苏醒期躁动如何区别？

5.围术期如何预防和治疗谵妄？

1.术后谵妄的发生机制是什么？

目前谵妄可能的发病机制有诸多学说，但其确切机制尚不明了。主要有：

（1）神经递质学说：

脑内神经递质水平紊乱被认为是谵妄发生的主要病理生理改变，包括乙酰胆碱、多巴胺、

γ-氨基丁酸（GABA）能神经元和丘脑功能的改变及褪黑激素分泌紊乱，其中胆碱能系统功

能异常尤其重要。

（2）炎症及应激反应学说：

脓毒症中的全身炎症反应可导致由炎症细胞因子触发的局部（脑）神经炎症的级联反应，

导致内皮细胞激活，血流量受损和神经元凋亡。神经炎症可引起小胶质细胞过度活化，导

致神经毒性反应与进一步的神经元损害。外周炎症可以通过几种途径激活中枢神经系统

（Central)Nervous)System，CNS），包括迷走神经传入，循环中的促炎细胞因子，血-脑屏

障破坏后内皮激活和小胶质细胞活化。对进行冠脉搭桥术的患者，研究发现循环中皮质醇

水平与POD 的发生呈正相关，其可能机制与糖皮质激素水平增高损害海马功能，导致注意

力不集中和认知障碍有关。

（3）基因学说：

载脂蛋白 E（ApoE）在神经系统的生长和修复中发挥一定作用。有研究表明 ApoEε4 等位基

因的多态性与老年谵妄有关，但也有研究显示ApoEε4 携带者术后谵妄发生率并无异常，而

ApoEε4/4 纯合子患者更易发生谵妄并且症状更严重。鉴于谵妄病因的复杂多样，可能是相

互作用的几种生物因素引起大规模脑神经网络功能的失调，最终导致急性认知功能障碍。

2.术后谵妄如何诊断，如何分类？本例患者是何种谵妄？

谵妄是临床诊断，通过病史采集（包括知情者），体格检查和查阅病历，实验室和影像学

检查结果进行诊断。《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（DSM-Ⅴ）中谵妄的诊断标

准是：①注意力（即指向/聚焦/维持和转移注意的能力减弱）和意识觉醒（对环境的定向

减弱）障碍；②注意力和意识障碍在短时间内发生发展（通常是数小时到数天），表现为

与基线水平相比的变化，并在一天中容易波动；③额外的认知障碍（例如记忆力缺陷、定

向不良、语言、视觉空间能力或知觉）；④诊断标准①和②中的障碍不能用其他先前存在

的，已经确立或正在发生的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低

的背景下，如昏迷；⑤病史、体格检查或实验室检查发现，谵妄是由全身状况、兴奋性物

质、药物应用或多种因素等产生的直接生理影响而引起的。其中注意力障碍是谵妄的核心

症状。

谵妄的临床诊断对于非精神科医生具有一定困难，临床中常用护理谵妄筛查量表（Nu-

DESC）和意识混乱评估量表（Confusion)Assessment)Method，CAM）进行筛查和诊断。其

中CAM 因便于实施被广泛应用。其评估内容包括：①精神状态的急剧变化伴有病程波动；

②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平的改变。当特点①和②存在并同时③或④存在

时，即可对患者作出谵妄的诊断。

根据患者的警觉程度谵妄可被进一步分型；高活动型（ hyperacve ）、低活动型

（hypoacve）和混合型。内科和手术患者中谵妄的分布多为低活动型，表现为情感贫乏、

退缩、冷漠、嗜睡；高活动型则表现动作速度加快、言语量及音量加大、幻觉、易激惹、

攻击性和警觉性增强等；混合型两者均有。本例患者在术后第1天较术前（基线水平）精

神状态有变化，表现为淡漠；同时有嗜睡及言语缓慢等注意力不集中表现，整体意识水平

下降，因而诊断为谵妄，因患者意识水平下降，呈现抑制状态，为低活动型谵妄；第2天

上午患者意识恢复正常，虽然较第1天（基线水平）有精神状态改变，但是无注意力不集

中表现；第2天夜间患者转入lCU 后表现出亢奋，易激惹的精神状态；不能配合lCU 治疗表

明注意力下降；同时患者有妄想，言语混乱等思维混乱表现；意识水平有波动，诊断为高

活动型谵妄；患者在术后三天同时出现低活动型和高活动型谵妄，故而诊断为混合型谵妄。

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摘要：

老年患者术后混合型谵妄的病例分析【导读】谵妄（Delirium）是一种急性发作的症候群，特点为意识清醒程度降低、注意力和定向力下降、情绪激动或呆滞、睡眠-清醒周期混乱，常常伴随着妄想、幻觉等。据统计，急诊入院的老年患者中，谵妄发生率为5%~15%，外科术后可达50%。术后谵妄（PostoperativeDelirium，POD）一般于术后1~3天发生，可能持续超过一周。POD会延长患者住院时间，增加住院费用甚至增加围术期死亡率。现结合一病例对谵妄发生的病理生理学机制、危险因素及防治等方面进行讨论。【病例简介】患者，男性，69岁。因反复右上腹疼痛，皮肤巩膜黄染1月入院；外院肝胆MRCP检查示胆总...

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