异常分娩病例解析

3.0 Kimberly 2024-01-24 999+ 99 32.99KB 12 页 10墨点

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异常分娩

第一节产力异常

【病例介绍】

1.入院一般情况。患者，女性，38 岁。宫内孕 40+3 周，第一胎，阵发性腹痛 10 小时，

下腹持续疼痛半小时，伴腹胀、恶心、呕吐入院。

2.既往史。既往体健。

3.体格检查。T37.3℃，P98 次/min，R22 次/min，BP140/90mmHg，患者烦躁不安，

心肺征阴性，水肿（+）。宫高 35cm，腹围 103cm，腹部出现病理性缩复环，胎位不清，

先露头浮，跨耻征阳性，胎心 110 次/min，心律不齐。骨盆测量正常范围，阴道检查，宫

口开 4cm，先露 S 3。

4.辅助检查。胎儿心电监护示强直性宫缩，胎心 110 次/min，律不齐。

【病例分析】

（一）病史特点

1.患者女性，35 岁。

2.宫内孕 40+3 周，第一胎，阵发性腹痛 10 小时，持续性下腹痛半小时。

3.胎儿心电监护示强直性宫缩，胎心 110/分，律不齐。

（二）入院时诊断

1.宫内孕 40+3 周，第一胎。

2.相对头盆不称先露头浮，跨耻征阳性。

3.不协调性子宫收缩过强下腹持续性疼痛半小时，伴腹痛、恶心、呕吐。病理性缩复环，

胎儿心电监护示强直性宫缩。

（三）住院诊治经过

入院后监测宫缩、胎心，考虑为宫缩过强，胎儿宫内窘迫。查体及阴道检查，诊断相对头

盆不称。患者出现病理性缩复环，可能导致子宫破裂。立即予以 25%硫酸镁 20ml 加入

25%葡萄糖液 20ml 内缓慢静注，并立即准备剖宫产。术中娩一女活婴，手术顺利，术中、

术后出血不多。术后输液抗生素治疗，术后 6天母婴平安出院。

（四）病例分析与讨论

本例患者为高龄初产妇，因相对头盆不称，导致不协调宫缩过强，并出现病理性缩复环，

应及时纠正，避免阴道操作，禁用宫缩剂，药物抑制宫缩同时，立即准备剖宫产，终止妊

娠。否则可导致子宫破裂，危及母婴生命安全。

（五）小结

不协调宫缩过强对母婴危害较大，可因子宫破裂及胎儿宫内窘迫危及母婴生命。应引起高

度重视，及时诊断并恰当处理。

【临床相关知识】

产力是指将胎儿及其附属物经过产道排出体外的力量，包括子宫肌、腹肌、膈肌及肛提肌

的收缩力，其中以子宫收缩力为主。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性异

常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，亦称产力异常。子宫收缩力异常临床上分

为子宫收缩乏力和过强两类，每类又分协调性和不协调性子宫收缩乏力或过强。

（一）临床表现

1.子宫收缩乏力

（1）症状：（1）协调性子宫收缩乏力一般无不适，宫缩时腹痛轻微，间隔时间长且不规

律，持续时间短。（2）不协调性子宫收缩乏力时产妇自觉下腹部持续疼痛、腹胀、尿潴

留、胎动异常。

（2）体征：协调性子宫收缩乏力，节律性、对称性和极性正常，宫缩达极期时，子宫体

不隆起和变硬，手指压宫底部肌壁可出现凹陷、宫缩＜2次/10min、持续时间短。不协调

性子宫收缩乏力，节律不协调、极性倒置，子宫中、下段宫缩强于宫底部、宫缩间歇期子

宫壁不能完全松弛，产妇烦躁不安，腹拒按、胎位不清、胎心不规律。

2.子宫收缩过强

（1）协调性子宫收缩过强，指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩而

过强、过频。若产道无阻力，胎位正常，宫颈口迅速开全，短时间内结束分娩，总产程＜

3小时。产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。由于宫缩过强而易造成胎儿缺氧，胎死宫内等

情况。

（2）不协调性子宫收缩过强，有两种表现。

1）强直性子宫收缩：即出现强直性痉挛性收缩，产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎

心音听不清，胎方位触不清，有时可在脐下或平脐处出现病理性缩复环，导尿时可发现血

尿，这是子宫先兆破裂的征象。

2）子宫痉挛性狭窄环：产妇可表现为持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张延缓，胎先露下降阻

滞，胎心不规律，此环在子宫上、下交界处，阴道检查可触及狭窄环。胎体的某一狭窄部

如胎颈、胎腰处常见，此环特点是不随宫缩上升。

（二）辅助检查

1.胎儿电子监护。这种监护一方面可以了解在子宫收缩时胎心的变化，另一方面可以通过

压力探头了解子宫收缩的强度，从而对宫缩的强度有一个量化的判断。

（1）低张性宫缩乏力：宫缩描记图显示子宫收缩持续时间短，间歇时间长且不规律，说

明宫腔内压力低。

（2）高张性宫缩乏力：子宫收缩频率高、持续时间长，局部宫缩压力比较大。

（3）子宫收缩过强：整个子宫收缩强度高，持续时间长，间歇期比较短，根据描记的曲

线还可以判断是否有不协调的宫缩出现。

2.产程曲线异常。在宫缩乏力时，宫口扩张和胎头下降缓慢或阻滞。如果子宫收缩过强，

可能会出现急产的现象。

（三）诊断

1.协调性子宫收缩乏力。其特点是子宫收缩具有正常节律性、对称性和极性，但弱而无力，

持续时间短，间歇时间长且无规律，当子宫收缩达极性期时，子宫不隆起变硬，用手指压

宫底部肌壁仍可出现凹陷。先露下降及宫口扩张缓慢，产程延长。产妇随产程延长可出现

疲劳、肠胀气、尿潴留等，但对胎儿影响不大。

2.不协调性子宫收缩乏力。其特点是子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，极性倒

置；宫缩不是起自两侧子宫角部，兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调，这种宫缩

不能使宫口扩张、先露下降，属无效宫缩。但产妇自觉宫缩强、腹痛剧烈、致精神紧张、

烦躁不安、肠胀气等。胎儿可因胎盘循环障碍出现胎儿窘迫。

3.产程异常。常见有以下几种，可以单独存在也可合并存在。

（1）潜伏期延长：从临产开始至宫颈口扩张 3cm 称潜伏期，初产妇正常需8小时，最大

时限16 小时，超过者称潜伏期延长。

（2）活跃期延长、停滞：从宫颈口扩张 3cm 开始至宫颈口开全称为活跃期，初产妇正常

约需 4小时，最大时限8小时，超过者称活跃期延长。活跃期宫颈口不再扩张达 2小时以

上称活跃期停滞。

（3）第二产程延长、停滞：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过l小时尚未分娩，称

第二产程延长。第二产程达l小时胎头下降无进展称第二产程停滞。

（4）胎头下降延缓、停滞：活跃晚期至宫颈口扩张 9~10cm，胎头下降速度每小时少于

1cm 称胎头下降延缓。胎头停留在原处不下降达 1小时以上称胎头下降停滞。

（5）滞产：当总产程超过24 小时称滞产，必须严格避免发生滞产。

以上产程进展异常，根据临床表现和描绘的产程图可分别做出诊断，亦可用分娩监护仪准

确描记子宫收缩的节律性、强度和频率帮助诊断。

4.协调性子宫收缩过强。宫缩过频过强，产程快，容易发生胎儿窘迫、死产、新生儿窒息

或死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。

5.强直性子宫收缩。产妇烦躁不安，持续性腹痛、拒按。胎位触不清，胎心音听不清，有

时可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。

6.子宫痉挛性狭窄环。产妇持续腹痛、烦躁不安、宫颈扩张缓慢，胎先露停滞，胎心音时

快时慢。阴道检查可触及狭窄环，特点是此环不随宫缩上升，与病理性缩复环不同。狭窄

环可发生在任何产程，若发生在第三产程，表现为胎盘滞留。

（四）鉴别诊断

1.假临产。原发性宫缩乏力需与假临产鉴别。假临产可以有较长时间的不规则子宫收缩，

收缩时间短或无规律性，不伴有子宫颈扩张和胎先露下降。有时可通过肌内注射哌替啶

100mg 来鉴别。若是假临产，则经过镇静休息可使宫缩消失；宫缩乏力的特征是子宫收

缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低。

2.胎盘早剥。强直性子宫收缩乏力需与胎盘早剥相鉴别。胎盘早剥往往也首先出现高张性

不规则性子宫收缩，继而出现强直性收缩，腹部张力高，伴有或无阴道出血。可通过B超

检查胎盘情况来鉴别。

（五）治疗

宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，

阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者

应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫

缩的措施。

1.一般治疗。第一产程，消除产妇精神紧张，可以活动者适当活动，鼓励多进食，注意营

养与水分的补充。

2.药物治疗

（1）不能进食者静脉补充营养，静脉滴注10%葡萄糖液 500~1000ml，内加维生素

C2g。

（2）伴有酸中毒时应补充 5%碳酸氢钠 100~200ml。

（3）低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。

（4）产妇过度疲劳时，可缓慢静脉注射地西泮 10mg 或哌替啶 100mg 肌内注射，以镇

静放松情绪，有利于恢复体力。

（5）缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力。若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩

乏力时，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。用法：缩宫素 2.5U 加于5%

葡萄糖液 500ml 内，使每滴糖液含缩宫素 0.33mU，从8滴/min 开始，根据宫缩强弱进

行调整，通常不超过10mU/L （30 滴/min ），维持宫缩时宫腔内压力达

50~60mmHg（6.7~8.0kPa），宫缩间隔 2~3 分钟，持续 40~60 秒。

（6）静脉注射地西泮，地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于

宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为 10mg，静脉注射，与缩宫素联合应用效果更佳。

（7）当确诊为强直性宫缩时，应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁 20ml 加于5%葡

萄糖液 30ml 内缓慢静脉注射（不少于 5分钟），或用羟苄麻黄碱 100mg 加入 5%葡萄

糖液 500ml 静脉滴注，目的是减缓子宫收缩、放松子宫张力。

3.手术治疗

（1）人工破膜：宫口扩张至 3cm 或3cm 以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工

破膜。破膜后胎头将直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展

也有学者主张潜伏期宫颈条件好、无明显头盆不称者也可行人工破膜，认为破膜后可促进

胎头下降入盆。

（2）阴道助产：进入第二产程，若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，可等待自然分娩；若

出现第二产程延长，则可行胎头吸引术或产钳术助产。

（3）剖宫产：若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

4.其他治疗

（1）排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿，因过分充盈的膀胱可影响胎头下降，

如长时间压迫还可能损伤膀胱，排空膀胱能增宽产道，且有促进宫缩的作用。

（2）破膜12 小时以上应给予抗生素预防感染，如头孢拉定 1g 肌内注射，每天2次。

第二节产道异常

【病例介绍】

1.入院一般情况。患者，女性，25 岁。主因孕 40+2 周第一胎，阴道流液1天，阵发性

腹痛 12 小时入院。患者孕期顺利，孕 4+月初感胎动至今，孕晚期无头晕、眼花及双下肢

水肿。

2.既往史。既往体健。

3.体格检查。T37℃，P94 次/min，R20 次/min，BP125/85mmHg，心肺征阴性，水

肿（—）。宫高 33cm，腹围 98cm，胎位 LOA，先露头浮，跨耻征阳性，胎心 160

次/min，骨盆外测量：骶耻外径17cm，坐骨结节间径7.5cm。骨盆内测量：对角径

11.0cm，坐骨棘间径9.0cm，坐骨切迹宽度＜2横指，宫口开 5cm，先露 S 4。

4.辅助检查。胎儿电子监护 FHR160 次/min，出现晚期减速。

【病例分析】

（一）病史特点

1.患者女性，25 岁。

2.孕40+2 周第一胎，阴道流液1天，阵发性腹痛 12 小时。

3.胎儿电子监护 FHR160 次/min，出现晚期减速。

（二）入院时诊断

1.宫内孕 40+2 周，第一胎 LOA。

2.胎膜早破阴道流液1天。

3. 均小骨盆骶耻外径17cm，坐骨棘间径9.0cm ，对角径11.0cm ，坐骨结节间径

7.5cm。

（三）住院诊治经过

入院后根据骨盆测量，考虑为产道异常，诊断均小骨盆，胎儿偏大，阴道分娩困难。急诊

行剖宫产术，术中娩一女活婴，重 3.5kg。手术顺利，出血不多，术后 7天，母婴平安出

院。

（四）病例分析与讨论

本例根据骨盆测量，诊断均小骨盆，为产道异常。均小骨盆如胎儿不大，胎心正常，头盆

相称，宫缩好，可以试产。本例胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，胎儿有

缺氧表现，应及早剖宫产。

（五）小结

应加强产前检查，对骨盆异常及早诊断。提前住院确定分娩方式，降低母婴病死率。

【临床相关知识】

产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。

骨产道异常又包括骨盆形态异常及骨盆径线的狭窄。骨盆径线过短或形态异常，会使骨盆

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摘要：

异常分娩第一节产力异常【病例介绍】1.入院一般情况。患者，女性，38岁。宫内孕40+3周，第一胎，阵发性腹痛10小时，下腹持续疼痛半小时，伴腹胀、恶心、呕吐入院。2.既往史。既往体健。3.体格检查。T37.3℃，P98次/min，R22次/min，BP140/90mmHg，患者烦躁不安，心肺征阴性，水肿（+）。宫高35cm，腹围103cm，腹部出现病理性缩复环，胎位不清，先露头浮，跨耻征阳性，胎心110次/min，心律不齐。骨盆测量正常范围，阴道检查，宫口开4cm，先露S3。4.辅助检查。胎儿心电监护示强直性宫缩，胎心110次/min，律不齐。【病例分析】（一）病史特点1.患者女性，35岁。2...

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